1例先天性心脏病合并肺动脉高压病人术后肺高压危象的护理

邢秀明,管 艳,何 敏,王哲芸

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是我国引起肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)最常见的原因之一,欧洲登记数据显示,成人先天性心脏病病人PAH的总体患病率为4%～28%,中国总体患病率高达43%[1-2]。先天性心脏病相关性肺动脉高压(PAH-CHD)是指由体-肺分流型CHD所引起的肺动脉压(pulmonary artery pressure,PAP)升高,系毛细血管前型肺高压(pulmonaryhypertension,PH)的一种。肺高压危象(pulmonary hypertension crisis,PHC)指在肺高压的基础上因多种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压在短时间内急剧升高,接近或超过体循环压力而导致严重的低心排、低氧血症、低血压和酸中毒的临床危象状态[3]。先天性心脏病病人由于左向右分流的存在,病人肺部淤血,小气道黏膜充血、水肿,在术后呼吸道有创操作的一些刺激下致使小气道痉挛、梗阻,继而肺血管阻力增加,加重肺动脉高压和低氧血症。因此,肺高压病人术后的气道管理促进病人肺康复对于防治肺高压危象十分重要。我科予2021年11月份收治了1例先天性心脏病合并重度肺动脉高压的病人,术后重症监护室(ICU)治疗期间病人突发PHC,2次行气管插管抢救,后经过悉心的治疗和护理,病人康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,女,25岁,体质指数(BMI)14.69 kg/m2,20余年前约1岁时发现活动后胸闷气喘,外院就诊发现先天性心脏病,未予治疗。2021年7月14日病人来我院体检,查心脏超声:先天性心脏病房间隔缺损,无顶窦综合征,动脉导管未闭,重度肺动脉高压,永存左位上腔静脉,全心腔增大,右室心肌肥厚三尖瓣重度、肺动脉瓣中-重度、二尖瓣轻度反流;胸部CT心影增大,形态异常。两肺肺多血。2021年10月19日行右心导管术:术中测肺动脉压力106/58 mmHg,右心室压力97～142 mmHg,右房压9 mmHg,Qp/Qs 1.29,测算全肺阻力9.27 wood单位。吸氧后测肺动脉压力112/57(77)mmHg,右心室压力108/2(45)mmHg,Qp/Qs 3.2,测算全肺阻力3.31 wood单位。2021年11月5日收治入院,入院诊断先天性心脏病、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压(重度)、肺动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。

1.2 治疗经过与转归

入院后予吸氧,加强生命体征监测,完善相关术前检查。入院后第6天全身麻醉体外循环下行动脉导管缝闭术+房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术,手术时间4 h,术中体外循环转流115 min,升主动脉阻断84 min。术后转入心脏外科重症监护室(cardiacsurgery intensive care unit,CSICU),予强心、利尿治疗,做好容量管理,降低心脏前后负荷,加强循环支持;一氧化氮吸入、枸橼酸西地那非片、安立生坦片、司来帕格片降低肺动脉压;抗感染治疗;加强呼吸道管理,预防肺部并发症等对症支持治疗。术后4 h拔除气管插管,鼻导管给氧。术后第2天下床活动时因突发PHC,心搏呼吸骤停,予心肺复苏行气管再插管;术后第5天拔除气管插管,拔管后1 h病人因喉头水肿,呼吸费力再次气管插管。术后第6天病人出现反复腹泻,调整营养支持。术后第9天成功拔除气管插管,过度至双鼻式吸氧。术后第13天转至普通病房,并顺利出院。

2 护理

2.1 肺高压危象的预防治疗

PHC是CHD术后早期常见并发症及死亡原因[4],因此预防肺高压的发生是术后护理重点。病人术后第2天活动后出现PHC,术后PHC的管理主要在于预防PHC的再次发生,并能在病人PHC发生后提供及时有效的救治。因此,针对该病人的情况,护理人员采取了如下措施:1)配合医生置入SwanGanz漂浮导管持续监测肺动脉压,每隔4 h测量1次肺动脉楔压,控制肺动脉舒张压小于40 mmHg。2)协助及时调整降低肺动脉压靶向药物治疗用药方案:在枸橼酸西地那非片25 mg,每天3次的基础上加用安立生坦片5 mg,每天1次,司来帕格0.2 mg,每天3次。3)联合吸入NO:病人机械通气时使用雾化氧气连接管将NO气源与呼吸机管路侧孔相连,起始剂量10 ppm,最大剂量为50 ppm,持续微流量吸入,监测含铁血红蛋白,警惕NO中毒。术后第9天病人拔除气管插管后改用单鼻氧导管继续吸入,停用时缓慢减量每次减量5 ppm时,减量时监测血氧饱和度及肺动脉压力的变化,以防快速停用引起肺动脉压力的反弹。4)遵医嘱予镇静药物治疗,医疗护理操作尽量集中进行,减少刺激。操作进行前,经评估适当追加镇静药,以免引起病人躁动。5)做好床边应急抢救用品准备:备吸氧装置、吸痰装置、有创呼吸机、呼吸机管路1套、复苏球囊、气管插管箱;急救药品齐全,在效期内备有配制溶液及注射器。在护理人员的严密监护下病人未出现新发肺高压危象。

2.2 气道管理

2.2.1 机械通气期间实施肺保护通气策略

重度PAH病人对缺氧的耐受性差,缺氧可以诱发肺动脉血管收缩,导致肺高压危象发生[5]。PAH病人手术后气道内分泌物多且黏稠,保持气道通畅,维持非缺氧状态能减少PHC的发生。病人术后第2天突发PHC行气管插管,呼吸机选用带雾化功能的Bird牌。结合血气分析结果,调节呼吸机参数。实施肺保护通气策略,在维持病人足够氧合、通气需要的同时,避免肺过度膨胀。给予过度通气可预防和逆转早期PHC,维持二氧化碳分压30～35 mmHg和pH值7.45～7.50,促进肺血管扩张[4]。术后第5天予病人拔除气管插管,保留呼吸机管路及湿化系统备用。拔管后1 h病人突发呼吸困难,口唇甲床发绀,并伴有喉鸣音,再次行气管插管连接呼吸机。王哲芸等[6]通过对心脏外科病人加速康复气道管理方案的实施,缩短了机械通气时间。结合此方案依据病人的生命体征、双肺呼吸音、氧合指标和耐受情况,动态调整给氧浓度和氧疗方式。第2次气管插管,选择呼吸机模式为压力控制同步间歇指令通气(Pressure Control-Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,PC-SIMV)模式,潮气量依据理想体重设置为6～8 mL/kg,吸气压力为17 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气压为2 cmH2O,压力支持为15 cmH2O,呼吸频率为20/min,吸入氧浓度为80%。插管后3 h逐渐降低给氧浓度至50%,维持病人PaO2>100 mmHg。术后第6天至术后第8天间断给予持续气道正压(coutinuous poositive airway pressure,CPAP)模式过渡锻炼,逐渐降低吸气压力、压力支持,增加CPAP模式下通气时间。病人吸气压力由16 cmH2O减至9 cmH2O,压力支持由15 cmH2O减至6 cmH2O,CPAP模式下通气时间由2.5 h增加至12 h。

机械通气期间使用主动湿化管路,采用费雪派克MR850湿化器及型号RT200一次性呼吸机管路加温湿化,连接灭菌注射用水,评估湿化效果,使吸入气体温度为34～41 ℃,相对湿度达到100%。遵医嘱予布地奈德2 mL+异丙托溴铵2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL雾化吸入,每天3次,每次20 min。带管期间使用密闭式吸痰管,按需吸痰,做好氧储备吸痰前后将氧浓度调至100%吸入3 min,动作轻柔,每次时间<10 s。 吸痰时注意生命体征的变化,有明显改变时立即中止。

2.2.2 拔管前减轻喉头水肿方案的实施

有文献指出,气管插管后喉部并发症在3.5%～22.0%,继发于喉头水肿引起病人上呼吸道阻塞[7]。病人多因拔管失败需重新插管。拔管失败可增加病人机械通气时间、重症监护室(ICU)住院时间和死亡率。病人术后第5天拔管失败再插管,电子喉镜检查示病人喉头水肿。为减轻病人喉头水肿,遵医嘱予甲强龙40 mg,每天1次,静脉输注。配合医生在纤维支气管镜下调整合适的气管插管刻度,减轻气囊受压部位水肿。行气囊漏气试验,严密监测气道通畅度。术后第8天复查电子喉镜示病人气道通畅,无上呼吸道梗阻表现。拔管前半小时予病人地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉推注,拔管后盐酸利多卡因注射液0.1 g、盐酸麻黄碱注射液30 mg联合盐酸肾上腺素1 mg进行喉头喷雾。拔管后病人未再发生喉头水肿。

2.2.3 拔管后序贯性氧疗支持

术后第8天顺利拔除气管插管,使用V60无创呼吸机主动气道加温湿化序贯性护理[8]。选择S/T模式,设置吸气压为18 cmH2O,呼气压为8 cmH2O,呼吸频率为20/min,吸入氧浓度为50%,维持病人PaO2>100 mmHg。术后第9天无创呼吸机氧浓度调至40%,继续观察2 h病人SpO2维持在97%～100%,遂改用面罩5 L/min给氧,并成功过渡至双鼻式氧疗3 L/min。术后第11天,停用甲强龙,病人未再插管。

2.3 康复锻炼

研究表明,心脏外科手术过程对胸廓的损伤、术后长期卧床使病人容易发生肺功能和活动能力减退[9]。早期康复是改善心脏手术病人运动能力、提高心肺功能、改善生命质量的有效方法。2014年美国肺动脉高压领域的相关指南及2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会(ESC/ERS)《肺动脉高压诊断和治疗指南》均明确一般措施和基础治疗的重要性,即建议对肺动脉高压病人在药物治疗基础上进行运动锻炼(IIa级推荐B类证据)[10-11]。在排除我国专家共识[12]提出的心脏外科术后病人进行运动康复前禁忌证的前提下。主治医生、责任护士联合康复医师组成康复团队,从呼吸功能、运动功能两个方面对病人开展康复锻炼。

2.3.1 呼吸功能锻炼

病人呼吸机辅助通气期间,在能耐受的情况下,医生选择呼吸机模式为CPAP,并逐步增加CPAP模式下通气时间。康复医师对病人体外膈肌起搏治疗,每次30 min,每天2次,改善呼吸肌肌力。拔除气管插管后,在不引起病人PAP升高的前提下责任护士指导病人使用呼吸训练器深吸气2～3 s后屏住呼吸,随后含紧咬嘴持续呼气4～6 s,按吸/呼比1∶(2～4)进行深吸气后慢呼气的呼吸训练,完成10～20次呼吸治疗后取下呼吸装置,进行2次或3次有效咳嗽、咳痰。使用振荡排痰仪,每次10 min,每天2次。病人瘦小,进行呼吸功能锻炼时,主诉手术伤口疼痛,予病人佩戴尺寸大小合适的胸腹带,指导其双手环抱胸口,腹下垫一软枕减轻不适。教会病人缩唇呼吸法。术后第11天病人能自行咳痰,双鼻式氧疗3 L/min,PaO2为177.1 mmHg,PaCO2为37.9 mmHg。

2.3.2 运动功能锻炼

依据美国运动医学会以及美国心血管和肺康复协会指南[13],运动功能锻炼在呼吸功能康复的基础上逐步进阶式开展。病人机械通气卧床期间,因为身体所连接的输液管路、引流管、呼吸机管路等使得活动严重受限。在此期间病人主要以床上运动为主。医生开具医嘱依诺肝素注射液(克赛)0.4 mL皮下注射每天1次,预防病人因卧床时间长而出现下肢血栓。责任护士指导病人踝泵运动,每次5 min,每天3次。双下肢气压泵治疗,每次1 h,每天2次。康复医师予病人双下肢神经肌肉电刺激,每次30 min,每天1次。术后第8天病人拔除气管插管。全面评估病人病情及风险因素后,术后第9天病人开始下床活动。在医生的指导下,遵循床上靠坐—床上无靠坐—床边坐—床边站立—室内行走的活动步骤。每次下床活动由2名责任护士协助完成。1名护士负责观察监护仪上生命体征的变化、微量泵与输液泵等仪器的运转情况,合理妥善固定输液管路及引流管路的位置,避免牵拉、打折、脱出;另一名护士负责搀扶病人,协助其更换体位。术后第9日病人床边坐轮椅40 min。术后第10天病人床边坐轮椅1.5 h,原地借助助行器站立5 min,踏步20次。术后第11天病人床边坐轮椅3 h,因管路受限病人床边小范围来回行走约50 m。术后第12天病人床边坐轮椅4 h,床边小范围行走约100 m。术后第13天病人转出监护室,病人6 min步行试验距离为572 m。

2.4 有效镇痛镇静,做好心理护理

心血管病病人情绪及心理状态与术后心血管事件有密切关系[14]。躁动、情绪不稳和疼痛均会导致缺氧和肺动脉压力增高,从而易诱发PHC。该病人因术后病情反复,情绪焦虑易躁动。予病人枸橼酸芬太尼1.0 mg+力月西20 mg持续微量泵入,3～5 mL/h,应用VAS数字疼痛评分法、Ricker镇静-躁动评分(SAS)动态评估病人反应,调节用药剂量。维持病人疼痛评分1～3分,SAS评分3～4分。病人不适症状缓解,能配合治疗操作后调整用药予右美托咪定24～40 μg/h持续静脉泵入。

陈月香等[15]研究指出,家庭成员与周围朋友的关心帮助对PAH病人具有良好支持作用,护士在关注病人生理方面的同时也要重视病人心理健康。帮助其充分利用社会支持系统,使其树立战胜疾病的信心,从而有效缓冲心理应激,减轻焦虑情绪。该病人因从小受疾病困扰,没有正常入学参加社会工作,所以来自家庭的社会支持对她很重要。因心脏外科ICU病区管理的特殊性加之新冠疫情防控的需要,一定程度上限制了病人获得社会支持。赵海波等[16]通过家属鼓励视频的方式,有效地改善了心脏外科ICU病人的心理状态。通过与家属沟通,在不影响病人治疗与休息的前提下,每日下午15:00～16:00有10～15 min电话视频时间。术后第9天病人心理状态明显改善,能积极主动地应对疾病。术后第12天予病人停用镇静镇痛药物。

2.5 营养支持

营养不良是导致病人术后预后不良的独立危险因素[17]。心脏外科围术期营养高风险和营养不良较常见。采取积极的营养策略可以促进心脏术后病人康复。应用中华医学会肠外肠内营养学分会和欧洲肠外肠内营养学会推荐使用营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)评分判断病人营养风险,评分为6分,需肠内营养支持。术后第1天责任护士予5%葡萄糖溶液100 mL以20 mL/h通过营养泵经鼻胃管持续匀速输注;术后第2天予肠内营养乳剂(瑞高)(TP-HE)500 mL以30 mL/h同法输注。持续喂养24 h后病人无不适,增加喂养量至750 mL/d,速度增至50 mL/h。术后第6天病人开始出现腹泻,将肠内营养液更换为肠内营养混悬液(SP)(百普力)500 mL/d,减慢输注速度至30 mL/h。增加肠外营养支持,予复方氨基酸9AA250 mL静脉输注。双歧杆菌三联活菌胶囊210 mg,4粒,每天2次联合艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊40 mg,每天1次,调节肠道菌群[18]。术后第8天病人腹泻较前缓解,拔除气管插管后洼田饮水试验无呛咳,鼓励其经口进食,停用静脉营养支持,予半流饮食。营养师根据Harris-Bendict公式计算病人恢复期每日需要基础消耗能量为1 224 kcal,考虑病人刚开始经口进食,摄入饮食所含能量约762 kcal,不能满足机体需要,根据差值每日仍需继续予肠内营养液500 mL鼻饲以补充经口摄入不足的部分。责任护士密切监测病人体质指数、血浆清蛋白、总蛋白等指标变化,必要时遵医嘱静脉输注人血白蛋白10～20 g/d;合理搭配膳食结构,以高热量、高蛋白、易消化为原则,少量多次,逐渐增加每次经口进食的量及每日进食次数。术后第12天,病人经口进食已能满足机体所需,停止肠内营养输注。术后第30天体质指数由术前14.69 kg/m2上升为16.37 kg/m2,大便正常。

3 小结

PHC是先心病合并重度PAH术后病死率极高的并发症,且抢救难度大,成功率低。PHC 的治疗护理的关键在于预防。术后任何小刺激,如下床活动、缺氧、躁动、气管再插管都可导致PAP突然升高而诱发PHC。该病人术后突发PHC,抢救成功,通过后续对症治疗护理,病人康复出院。因此,护士需熟练掌握成人CHD合并PAH 的监护特点,充分掌握评估病情,实施针对性、计划性的护理干预措施,预防和减少PHC的发生,尽力减轻PAH给病人带来的不利影响,促进病人术后康复。