院前急救风险现状分析与管理对策

许雅峰，张振新

无锡市急救中心，江苏无锡 214000

完整的急救医疗体系（emergency medical service system, EMSS）主要包括3 项环节，分别是院前急救、医院急诊科以及重症监护（intensive care unit, ICU），其中以院前急救为重要环节[1]。在面对各种突发疾病、意外事故等发生时，院前急救是保障人民生命安全的一道重要防线，其能确保已危及生命安全的患者在到达医院前得到系统性的医疗救护，能够在较短时间内维持患者的生命体征稳定，降低死亡风险，是急诊医学最为重要的环节，其主要任务是将生命体征暂时稳定的重症患者安全护送至医院进行后续针对性治疗，能够为院内急救赢得更多的时间与机会[2]。此外院前急救同样也是社会安全保障体系的重要部分，无论是在城市经济发展中，还是精神文明创设中，对于树立政府形象、保障群众健康安全均具有重要意义，从另一方面也可将院前急救认为是衡量城市现代化程度、城市公共安全的关键指标，其承担了较重的社会责任[3]。因此管理者加强重视院前急救医疗体系承担的重任，提高院前急救服务水平，全面促进院前急救事业发展。

1 国内外院前急救模式现状分析

1.1 国外院前急救模式

在全球范围内，较为常见的院前急救模式主要分为两类：①英美模式。此类院前急救模式需要具备专门的医疗呼叫专线来完成整个救治流程[4-5]。患者拨打急救专线后，医护人员到达现场对其进行简单救治后送往就近医院进行治疗。该院前急救模式认为，院前急救目的在于快速将患者安全送往医院后开展医疗急救措施，其认为更好的对急救进行救护的场所是医院，因此对急救患者在救治过程中更多要求的是维持患者良好生命体征，在救治过程中也更多的是对患者出现的症状进行处理，若有出血进行出血干预，发生呕吐情况进行止呕治疗等，并未充分关注引发疾病出现的病因。此类模式在美国、日本等国家及地区中得到广泛应用。②法德模式。其与英美急救模式存在的共同点在于具备专门的医疗呼叫专线，不同的是能够在短时间内将医疗资源送至患者身边进行现场急救[6-7]。患者拨打急救专线后，医院派遣最佳急救队伍前往治疗，其会采取现场紧急救治干预，确认患者伤情平稳后再选择合适的医院进行后续治疗。该救治模式在强调如何对患者开展全面、完整的急救医疗服务，急救过程中应当快速且完整地将医院急诊科的医疗救护功能转移到事发现场，强调尽可能在现场解决急诊科问题。这种急救模式目前适用欧洲大陆国家。

1.2 国内院前急救模式

当下我国院前急救模式是由多种模式并存，具体分析如下[8-9]：①在北京、天津等人口众多、医疗资源较为完善的城市，运用的是独立型院前急救模式，即院前急救中心具备独立的法人资质，且在后续医疗资源核算方面属于独立核算单位，这种院前急救模式所具备的急救队伍专业能力强、具有专门的医疗救治设施和专用的调度中心，一旦发生院前急救事件，由院前急救机构负责整个流程调度。②指挥型：这种院前急救模式出现在广州、苏州等城市，由急救指挥中心负责院前调度，属于独立机构，与医院之间不存在上下级关系，而医务工作者以及具体的急救医疗资源等则需要由网络医院下的急救分站负责。③联动型：由多个应急部门建立统一的通信网络，如110、119、120、122，实现4 个部门资源的有效整合与共享，在高突发事件中院前急救事件处理效果迅速。④院前型：这种模式出现在我国上海市，由卫生行政部门设计独立的医疗急救中心，负责统一指挥院前医疗服务部门，不涉及院内急救，将院前与院内两部门救治分割开来，此类急救中心具有完整的院前急救资源，且同时还设立分中心、急救分站等网络，接到急救电话后采取统一指挥、就近出车、分层救护原则。⑤依托型：是将院前急救中心附属在综合医院，重庆市是典型代表城市，但二者之间的救治流程是独立的，是一种急救医疗协作关系，主要负责人是综合医院行政院长，而在经费支出方面，依托医院及网络医院承担部分支出。

各种抢救模式均有一定的优势与不足，如依托型急救模式的应用，急救人员承担着院前、院内双重职责，很难全方面地对急救患者进行充分照护；而联动型急救模式，四个部门资源警种业务存在差别，易在急救过程中出现衔接不到位情况；指挥型急救模式，因急救中心无直接职权，院前急救质量很难充分保证。可见当下我国院前急救模式存在一定不足，仍需要不断进行完善与管理。

2 目前院前急救存在的风险

2.1 缺乏完善的院前急救体系

国外对于院前急救方法，形成了相对完整的医疗网络体系，且同时还与多个社会部门进行有效协作，共同开展院前急救工作，能够在短时间内对急救患者进行救治。而国内因地域辽阔、具备专业急救人员少，院前急救模式虽丰富，但医务人员及医疗设备资源等分配不足，且政府对院前急救的财政投入不充足，部分急救站需要自己负担一部分费用，且个别分中心所辖急救站并没有院前急救出车补贴，这会在一定程度上影响院前急救工作人员的积极性，缺乏足够的运动及保障经费支撑，会影响院前急救工作的高效进行；此外完整有效的急救网络尚未形成，未能有效衔接院前、院内急救流程，导致急救效率有降低，可见当下我国院前急救缺乏完善的院前急救体系[10]。

2.2 民众普及急救知识效果差

面对当下日常生活中较为常见的各种突发疾病，人们所掌握的急救知识有所欠缺，包括心肺复苏、突发癫痫的正确处理、海姆立克急救法等，国外公民对急救意识及知识普及率高、且掌握普及知识较为丰富，而我国公民特别是欠发达地区对于急救知识掌握欠缺率低[11]。这便会导致突发意外事件时身旁人员不能及时对其进行准确救治，为急救车到来赢得更多的时间，从而影响患者的生命安全。

2.3 缺乏充足的人力资源及硬件设施资源

急救医务人员紧缺现象在我国较为普遍，院前急救从业人员流失率高，急救医师存在进少出多现象。院前招聘困难、人手不足，且院前急救队伍稳定性差，而在偏远的农村地区，急诊工作大多由基层医师来完成，大部分基层医师并没有接受过专业的院前急救培训，也没有完整的院前抢救医疗队伍，这项缺口对人民的生命安全有着严重威胁。众多调查中发现，急救人员紧缺与多种因素有关，包括院前急救工作风险与个人待遇不匹配、个人专业发展受限、未能得到充分有效的职业保护、职业认可度低，精神压力大等，此类因素影响院前急救队伍的有效建立，对于高效率地完成日常急救任务存在一定影响[12]。

另外救护车、心电监护仪等器械设备是院前急救服务开展的重要载体，是顺利开展急救医疗服务的重要器械，但在临床调查中会发现，基层医院所具备的救护车因服役时间长存在着各种故障，报废更新缓慢，严重影响日常急救工作，而车载抢救设备物品少，只能满足一般的急救需求，不适用大型突发事件紧急医疗救援工作中，影响社会和谐、稳定。

2.4 急救中未能充分体现现代化信息技术

现代化信息技术的高速发展，为人们带来便利的同时也能在医疗急救工作中发挥重要的应用价值[13]。而在当下院前急救服务系统中会发现，多数急救系统是由三级网络系统所组成，包括指挥调度平台、急救站和急救车，在智能化建设过程中存在着如患者信息获取困难、医护人员无法通过信息手段获取患者地址、病史等信息，延误患者治疗时间，且在转运过程中不能将患者的具体病情信息及进展情况同步到院内，此外应急车辆在路线规划过程中缺乏信息支持，对救护车通信有许多限制，这均导致急救效果欠佳。

3 管理对策

3.1 加强财政资金投入力度

急救事业发展的重要前提是经费保障充足，各级政府及卫生行政主管部门需要充分认识到院前急救的重要性，明确主体责任，加强对院前急救的财政投入力度，设立院前急救专项建设经费，积极改善急救医疗场所所需要的基础设施、人力资源等条件，重视多经济发展薄弱地区的医疗财政补贴，确保加大投入力度的同时，建立稳定的经费保障机制，整个院前急救过程中有充分的资金保障，充分保障院前急救事业的可持续发展，努力建设与经济发展、社会进步以及城乡居民急救服务需求相适应的院前急救体系。

3.2 构建适合我国现状的院前急救模式

政府在充分保障资金投入过程中，还需要构建适合我国现状的院前急救模式。明确公益性原则，加强统筹规划，形成工作合力；完善院前急救管理制度以及医疗保险政策；平衡市区急救资源配置及财政投入，保障院前急救机构运用和人员支出，加强转移支付力度，明确专款专用，完善优化设施设备配置，提高院前急救队伍待遇，吸纳更多优秀人才投入到院前急救队伍建设中来。另外在构建合适院前急救模式中，充分考虑自身城市发展的现状，不对某一模式进行生搬硬套、刻意模仿，成立符合实际的联动院前抢救模式，充分调动基层卫生组织、急救中心、公安及消防部门资源，缩短各部门反应时间，就近保障医护工作者能快速出诊并进行救护，构成高质量抢救救治绿色通道，缩短抢救半径，充分利用信息化技术在较短时间内平稳将患者送往医院进行救治。要注重解决经济欠发达区域医疗人力资源、卫生资源不充分的问题，部门城市急救指挥调度中不流畅的问题、城乡区域差异大等现实问题[14]。

3.3 加强对民众急救知识宣传与培训

普及好急救知识，促使医务人员达到现场前实施自救，或由“第一目击者”进行第一救护，能够为救护车到来前赢得更多的抢救时间，且对提高院前急救成功率具有重要意义，因此提高全体公民急救意识刻不容缓。加强普及急救知识，特别是急救技能水平，转变公民错误认知，提升急救意识，鼓励其进行主动获取知识，强化公民院前急救知识普及力，积极响应国家卫生政策，推动社会医疗化发展[15]。

基层卫生组织开展区域居民院前急救知识宣传，与社区、学校、大型公司等进行通力合作，通过微信小程序、广播、电视、网络等媒体方式宣传急救科普知识，并在各项墙面、展示处喷绘急救小贴士。与区域内的学校开展急救知识宣教，通过设立多种急救情节让学生、教师知晓突发意外事件时保持镇静、及时疏散聚集人群，对救助者进行简单救治后等待医护人员的到来。积极改变学生、公众对待急救处理的传统观念，提高全面自救互救意识。大型场所及公司配备一些急救物品，便于能在短时间内保持患者生命体征稳定。此外还要加强不同职业的抢救技术训练，学习严重创伤自救互救的基本技能，特别是从事高危行业的职工人群，包括电力、化学行业，需要充分掌握创伤抢救、心肺复苏等基本技术，同时能掌握有毒气体发生时的应急处理方法，为提高院前急救成功率提供更多的抢救时间。

3.4 重视对医疗工作者急救能力培养

院前急救事业快速开展的重要前提是成立一支高效的院前急救队伍，受当下社会生活环境的影响，大众对急救需求在不断增加而这对当下急救人力资源提出了更高的要求。满足大众急救需求成立院前急救队伍，从加大财政投入力度、提高院前急救人员收入及福利待遇、增加单位编制、提高院前急救人员归属感，充实并稳定院前急救队伍，此外还可从政策上为急救医生专业发展提供空间，如继续教育机制、建立相关职称晋升体系等，对院前急救工作者予以充分的政策关怀与保障。

在对医务工作者开展专业知识技能培训的同时，还要注重对其急救能力的关怀。在急救能力培训上，积极拓展各种培训项目，优化培训形式，将传统、单一培训模式转变为多样化培训与考核方法，吸引注意力的同时激发医护工作者参与相关培训积极性。在培训过程中要重点强调理论与实际内容相结合，与多个部门开展实景演练与案例分析，重视培训效果，并集体分析各环节过程中存在的问题，要求警务人员、调度中心人员以及院前急救医护工作者院前急救能力有显著提升，让培训内容更加连贯性与系统性，确保培训效果能够发挥最大价值，保障培训质量，从而加快培养各省市院前急救医疗服务，提升急救水平和应急反应能力。

3.5 鼓励社会力量参与急救

以主管部门管理的院前急救体系为主，积极引导社会各界人士参与院前急救中，满足人民群众日益增长的多样化救治需求。一方面引导社会资本加入正规的院前救援体系，对救护车、医疗设备等制订相关管理标准、服务标准、规范和收费标准等，弥补当下院前救援力量不足问题；鼓励社会各界人士参与非急救、非医疗运送，同时明确各个社会单位在院前急救中的责任和义务，配合社会急救体系的有效建设，多方力量有效汇合，从而能最大程度提高院前急救效率。

3.6 合理利用急救服务智能化平台

互联网行业的快速开展、智能系统、手机以及全网络信号的有效覆盖，让急救网络体系走向新的发展方向，加速院前急救医疗体系与网络系统的融合，有效维护信息沟通与诊疗之间的通道，能够在快速获悉患者病情的同时及时开展有效的急救措施指导，避免重复性、无效性操作，还可便于远程医疗现场指导救治，最大程度提高抢救效率[16]。

建立全市急救统一的实时数据业务监控信息平台，有助于开展统一调度，同时还能查看所有接警、调度、车辆、参与急救演练社会人群等信息，便于发挥信息平台监控、调度及质量控制作用。同时建立市级医疗大数据，与居民健康档案、院内电子病历系统等卫生行业信息进行有效关键，实现完整的健康档案，纳入全市范围内居民及医护人员地点信息，便于就近急救，同时在接警后立即收集患者既往病例信息，并与急救医护人员进行联系，让其有充分的心理准备，并现场连线做好第一时间救治指导，同时立即与就诊医院进行急救资源分享，做好就诊准备，为危重患者开放急救绿色通道，实现智慧救护，为挽救患者生命争取时间，并在急救治疗完成后，将整个病历写入居民健康档案及急诊医院院内电子病历中，将整个医疗数据进行有效串联，便于为院前急救提供更多的信息支持[17]。

推出智能车载互联设备，能够与交通路况信息系统相连，自动选择道路优化方案，并协调交通部门，在必要时候发挥控制信号灯指令，且与急诊医生急诊信息进行信息交互，第一时间以最优路径选择合适的急诊医院，让其做好急诊急救护理工作准备，实现更快速的交接，全面提高抢救效率[18]。

4 小结

院前急救对于保障突发意外事件群众生命安全具有重要意义，而当下我国院前急救模式尚未形成完整系统性体系与模式，仍旧处于探索阶段，今后将从政府决策、人力资源完善、社会力量参与、信息性技术高度支持等方面入手，共同完善我国急救体系，进一步满足广大民众基本医疗需求，切实保障民生健康及城市运行安全，推动整体医疗事业健康发展。