老年人内在能力下降影响因素的Meta分析

毛雨婷，云洁，吴婷婷，何沁芮，张曼，程春芳

世界卫生组织(WHO)于2015年基于健康老龄化理念提出内在能力(intrinsic capacity，IC)概念，指个体在任何时候都能够使用的所有体力和脑力的组合[1]，IC领域包括认知(cognition)、心理(psychological)、感觉(sensory)、活力(vitality)和运动(locomotion)5个关键领域。老年人的IC是健康老龄化服务体系出发点和落脚点，实现老年人IC的发展轨迹趋于最佳的平稳状态是老年人提高功能发挥能力的基础[2]。研究[3-7]表明，IC水平是早期预测老年人功能下降与护理依赖发生风险的重要指标，而老年人IC下降是多种因素共同影响的结果，关注其影响因素可早期发现干预及预测IC轨迹。目前，国内外学者对IC的影响因素不断深入研究，部分影响因素已经得到证实，但仍有部分影响因素尚在讨论之中[4，8-10]。本研究对IC的影响因素进行Meta分析，以期增强老年人IC评估筛查，为开展有针对性、个性化的干预提供依据，延迟老年人生活能力的下降，从而减少依赖性老年人口，促进健康老龄化服务体系发展。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science。检索方法为主题词和自由词组合的形式，中文检索词包括内在能力老年、老年人、老年患者、影响因素、危险因素、相关；英文检索词为the aged、elderly，elderly patients、intrinsic capacity、nfluence factors、risk factor*、relevant factor*。

1.2 文献选取标准 纳入标准：研究设计为横断面研究或队列研究；研究的对象为≥60岁的老年人；研究内容为老年人IC下降的影响因素；原始研究提供老年人IC下降影响因素的OR值和95%CI或可转换数据。排除标准：非中英文的文献；重复发表文献；数据无法获得或存在数据缺失；质量评分低的文献。

1.3 文献资料提取 由2名研究者根据纳排标准，独立阅读文献并采用自行设计的数据提取表提取数据，提取内容为第一作者、发表年份、研究设计、试验组和对照组样本量、影响因素及其OR值和95%CI等要素。提取研究因素原则为≥2篇文献提到同一影响因素。当二者提取资料出现分歧时，及时查阅原始文献或咨询第3方。

1.4 文献质量评价 采用美国卫生保健和研究机构(AHRQ)评价标准评价横断面研究质量，包括11个条目共计11分；采用卡斯尔- 渥太华量表(NOS)评价队列研究质量，该量表包括8个条目共计9分。文献质量评分≥7分时纳入本研究。

1.5 统计学方法 使用RevMan 5.4和StataMP 17软件，将影响因素的OR值和95%CI进行效应量的合并，异质性使用χ2检验和I2检验进行评估，P＞0.1且I2＜50%则使用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1或≥50%则使用随机效应模型进行Meta分析；对统计学异质性较大的因素可进行敏感性或亚组分析。采用漏斗图和egger检验对文献量≥10个的影响因素进行分析以判断有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 检索数据库后获得文献为527篇，剔除重复文献171篇，阅读题目和摘要初步筛选排除318篇，阅读全文复筛排除文献21篇，最 终 纳 入17 篇[11-27]文 献，6 篇[11-16]中 文 和11篇[17-27]英文，文献筛选流程，见图1。纳入文献中队列研究5篇、横断面研究12篇，样本量共51 243例，包括15个影响因素，文献质量较高，文献基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征与质量评价

图1 文献筛选流程图

2.2 老年人IC下降影响因素的Meta分析结果 本研究对所提取影响因素中纳入研究≥2篇的相关因素进行Meta分析，共纳入16项影响因素。Meta分析结果显示11个因素与IC下降有关(P＜0.05)，年龄、未在婚、营养不良、受教育程度(初中以下)、低体力活动、握力下降、跌倒史、服药种数≥2、多病共存、CRP为IC下降的危险因素；IADL为IC下降的保护因素，见表2。

表2 老年人IC下降影响因素的Meta 结果分析

2.3 敏感性分析 采用不同效应模型对检验结果进行对比分析结果显示，各影响因素的2种模型合并效应量结果一致，表明其结果稳定。通过逐一剔除单个文献结果显示，入院率剔除杨影红等[15]、收入剔除J.Placido等[24]后异质性均降为0且有统计学意义，可能由于文献样本量差距太大；营养不良剔除Martin J等[25]、未在婚剔除刘晔等[14]、低体力活动剔除Lina Ma等[22]后异质性降为0、67.2%、69.1%。原因可能为纳入对象性别、年龄及国家较其他研究存在差异。其余结果提示稳定性较好，见表3。

表3 老年人IC下降相关因素敏感性分析结果

2.4 发表偏倚 通过漏斗图对结局指标的发表偏倚进行判断。对年龄因素绘制漏斗图，结果显示漏斗图两侧不对称，结合Egger检验(t＝1.52，P＝0.163＞0.05)，考虑纳入文献存在发表偏倚的可能性较大，见图2。

图2 年龄发表偏倚漏斗图

3 讨论

随着人口老龄化在世界许多地区变得普遍，WHO为满足社会需求而提出了健康老龄化框架，其中的核心概念IC改变了我们传统上以疾病概念为中心的理念，转为支持老年人的功能和价值的新范式[28]，为了便于识别IC下降的患者及进一步评估和早期干预，研究证明[1，29-31]诸影响因素可探究IC的动态轨迹并指导早期干预措施的切入点，引导IC下降或波动的患者走向更积极的IC轨迹，从而促进健康老龄化。

3.1 人口学因素 随着年龄的增长，老年人IC的轨迹线长期保持着下降的趋势[2]，以系统性虚弱、睡眠障碍、步态异常和认知功能障碍等为代表的老年综合征发生发展与IC快速下滑呈正相关[32]，本研究报告高龄(≥75岁)为IC下降的危险因素，这可能与人体多巴胺神经传递的效率随着年龄的增加而逐渐降低，额叶纹状系统的功能受到一定程度影响，脑部功能逐渐退化有关。未在婚包括留守、丧偶、离异等情况下的独居状态，而长期独居状态下老年人独自生活无人照料更会使老人承受心理压力的能力变弱，产生恍惚、孤僻、焦虑等状态，对老年人身心健康有极大的影响[33]。

3.2 健康行为因素 本研究报告健康状况包括营养不良、低体力活动、握力下降、多种慢性病共存、多重用药和曾跌倒使老年人IC受损较严重，与以往的研究结果[34-35]一致。慢性病会引起脑或心等重要器官损伤，导致老年人身体功能逐渐下降加重IC受损程度；经历跌倒的老年人，因行走不便和害怕再跌倒而减少锻炼行为，而低体力活动导致平衡能力和身体肌肉力量下降(包括握力下降)，对外界的应激能力减退，免疫系统功能下降[36]，导致身体状况进一步衰弱也可能加重IC受损程度；营养不良使患者胃肠道消化吸收功能下降，蛋白质能量消耗增加会导致骨骼肌质量减少[37]，因身体处于十分虚弱及慢性消耗状态而使IC下降；其次CRP与IC水平呈负相关，CRP水平升高炎性细胞因子增高引起肌肉组织合成代谢失衡和刺激神经内分泌系统将骨骼肌内的氨基酸释放，引起肌肉质量减少，形成肌少症使得IC下降[38]；另外，多病共存而长期服用3种药物及以上的老年人，其认知功能下降的风险是其1.498倍[39]。原因可能是服用药物过多的老年人引起的肝肾毒性损伤以及其他药物的副作用，从而影响其认知功能。提示医护人员应重视共病和多重用药的评估，同时积极管理合并疾病，加强药物管理和宣教。以上影响老年人IC的因素环环相扣、互为因果，提示三方应从整体观角度关注老年人的身心状况，动态评估运动能力、感知活力、认知和心理等方面，及时采取相应措施延缓IC下降，提高老年患者生活质量。

本研究提示IADL越高患者发生IC下降的可能性越小，IADL是日常生活活动能力的一部分，包括自己乘车、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、理财及服药8方面的能力。医院、家庭和社区要重视老年人IADL的培养，建议给予患者一定的生活自理空间，不要过分安排其生活起居，造成患者过于依赖的心理。

3.3 局限性 本研究存在局限性：①部分影响因素纳入研究较少，通过漏斗图也发现存在一定的发表偏倚，结果的稳健性有待进一步论证。②纳入的影响因素有限，且前瞻性队列研究占比少，未来仍需要更多高质量的研究进一步验证和补充。③纳入研究对部分影响因素的定义和结果报道不同，共病和年龄在部分研究中被报道为连续变量，而部分研究中报道为分类变量，导致无法进行数据分析。④研究对象存在人种、民族、区域等的差异，且有些研究样本量过小，导致研究之间的异质性较大。

4 结论

本研究中年龄、受教育程度、未在婚、营养不良、低体力活动、握力下降、多种慢性病共存、多重用药、CRP、曾跌倒和IADL为老年IC下降的影响因素。临床工作中，医护人员应定期进行IC筛查，开展预防性干预，如体育锻炼、补充营养等，以健康老龄化目标为中心，联合社区和家庭实现老年人IC和功能发挥的最大化以维持平稳的IC轨迹。