针刀结合康复训练治疗中风后肩痛的疗效观察

刘梦雨，葛绍清

中风即脑卒中，中医认为，正虚邪中、湿痰生热以及气虚血瘀等均为中风的主要病机[1]。中风患者可出现偏瘫、吞咽障碍、失语以及认知障碍等临床症状，并可出现肩痛等，给患者造成极大痛苦，降低其生活质量[2]。中风后肩痛主要表现为肩关节疼痛感和肿胀，并可伴有上肢活动困难，上肢运动功能下降等，影响患者正常生活和工作[3]。中医将中风后肩痛纳入“痛证”“经筋病”及“痹症”等范畴，认为中风后气血逆乱，可造成气血运行受阻，从而引起肩痛[4]。阴阳失调、瘀血凝滞、气血不畅是中风后肩痛的主要病因[5]。现阶段临床上对于中风后肩痛的治疗方式较为多样化，其中康复训练属于较为常用的一种有效干预手段，能够帮助患者增强肩部肌肉力量，改善肩关节的活动范围和灵活性，减轻肩痛和不适感，但无法从根本上消除病因，单一干预效果有限[6]。小针刀作为中医常用针灸外治疗法，通过对疼痛部位结节进行分离和固定，进行小针刀松解，能够松解患者肩关节压力，并改善局部血液循环，发挥祛瘀止痛和疏通经络的作用，从而达到治疗目的[7]。本研究旨在分析小针刀联合康复训练在中风后肩痛患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月至2022年12月泗阳县中医院收治的80例中风后肩痛患者作为研究对象，采用随机数字表将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组男22例，女18例；年龄48～78岁，平均年龄(66.92±3.60)岁；肩痛病程3～28 d，平均病程(12.62±3.05)d；肩痛部位：单侧15例，双侧25例；卒中类型：脑梗死24例，脑出血16例。观察 组 男23 例，女17 例；年 龄47 ～80 岁，平 均 年龄(67.24±3.76)岁；肩痛病程3～30 d，平均病程(13.16±2.95)d；肩痛部位：单侧18例，双侧22例；卒中类型：脑梗死23例，脑出血17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批(2021LC163)。

1.2 选取标准 纳入标准：诊断为中风后肩痛，中风诊断与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中相关诊断标准相符，并通过CT、MRI等检查确认；符合中医“伤筋病”气滞血瘀型相关诊断标准[9]；肩痛发生于中风后2～24周；意识清晰，能够配合完成康复训练等干预；患者及家属对研究知情同意。排除标准：合并严重肝肾功能障碍或其他重要脏器功能性疾病；伴有精神障碍或患精神性疾病；伴有肩周炎等可能引起肩痛的疾病；肩关节全部脱位或伴有肩部活动障碍；有肩关节外伤史或手术治疗史。

1.3 方法 对照组予以常规康复训练。①良肢位摆放。指导患者取仰卧位，取大小、硬度适中的垫枕垫于患者肩胛骨后，防止肩胛骨出现后缩；选择侧卧位时，指导患者保持肩胛骨前伸，同时肩关节维持前屈90°状态；患者取坐位时，指导其将患肢放置于胸前或桌上，坐轮椅时通过枕头将其肘部垫实，防止因重力因素造成患肩肩袖拉伤或肩关节半脱位。②Bobath法训练。指导患者取坐位，将双手放置于Bobath球上，保持躯干充分前伸对球体进行拉伸。以坐位姿势使用Bobath法握手，将其上肢缓慢向上抬高，逐步达到患肩最大活动角度(以患者不觉疼痛为宜)。上述康复训练1次/d，30 min/次，连续训练6 d后可休息1 d再继续训练，共干预4周。

观察组在对照组基础上采用小针刀干预。指导患者取侧卧位，选择患者三角肌起点处、肩胛骨内上角、冈上肌、冈下肌、喙肱韧带结合处、肩峰下以及肱二头肌长头腱附着点等，使用一次性小针刀(江苏华友医疗器械有限公司；苏械注准20172200978；规格：0.40 mm×36 mm)，以左手按压触摸和定位肩背部各位置结节或条索物，右手持针对结节进行分离和固定处理，予以小针刀松解，每处切割1～2次，具体深度控制在30～40 mm，每次切割时间控制在1～2 s，每隔1周进行一次小针刀干预，共干预4周。

1.4 观察指标 ①疼痛程度。干预前后，使用整体疼痛评估量表(global pain scale，GPS)[10]评估，量表包括疼痛、情绪感受、日常行为及临床表现4项内容，各项内容涵盖5个条目，各条目0～10分，量表总分为全部条目分数总和再除以2，评分越高说明疼痛越严重。②运动功能。干预前后，使用Fugl-Meyer 评 估 表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)[11]评估，量表内容包括上肢和下肢两部分，上肢部分共33个条目，各条目0～2分，总分0～66分，评分越高则上肢运动功能越好。③上肢肌力。干预前后，使用徒手肌力评定(manual muscle testing，MMT)[12]评估，将其分为0～5级，0级为无肌肉收缩；1级为肌肉可出现轻微收缩，但不能引起关节活动；2级为减重时肌肉能够收缩并引起关节全范围活动；3级为可抗重力作关节全范围活动，但不能抗阻力；4级为能够抗重力进行关节全范围活动，同时能够进行一定抗阻力活动，但仍未能达到正常肌力；5级为正常肌力，能够抗重力、抗充分阻力进行关节全范围活动。④肩关节活动度。干预前后，使用角度尺测量法测量患者肩关节前屈、外展及后伸角度，肩关节中立位为0°，前屈、外展正常活动度为0°～180°，后伸正常活动度为0°～60°，角度越大提示肩关节活动度越大。

1.5 统计学方法 通过SPSS 25.0进行统计学分析，计数资料用率[n(%)]表示，数据对比予以χ2检验，等级资料比较行秩和检验；正态分布性计量资料用均数±标准差(±s)表示，组内数据对比行配对t检验，两组间对比采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后疼痛程度及上肢运动功能评分比较 两组患者干预前GPS评分及FMA上肢评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与本组干预前相比，两组干预后的GPS评分均下降，FMA上肢评分均提高，且观察组GPS评分低于对照组，FMA上肢评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后疼痛程度及上肢运动功能评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者干预前后疼痛程度及上肢运动功能评分比较(±s) 单位：分

注：GPS＝整体疼痛评估量表，FMA＝Fugl-Meyer评估表；与本组干预前相比，aP＜0.05。

?组别 例数 GPS评分 FMA上肢评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 40 69.81±5.26 60.59±3.86a 38.68±3.55 44.80±4.22a观察组 40 70.28±4.89 57.74±4.03a 39.16±4.17 47.33±3.71a t值 0.414 3.230 0.554 2.848 P值 0.680 0.002 0.581 0.006

2.2 两组患者干预前后上肢肌力变化比较 干预前，两组MMT上肢肌力分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组干预后MMT上肢肌力分级均优于干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后上肢肌力变化比较(n)

2.3 两组患者干预前后肩关节活动度比较 干预前，两组肩关节前屈、外展及后伸角度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与本组干预前相比，两组干预后的肩关节前屈、外展及后伸角度均增大，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后肩关节活动度比较(±s) 单位：(°)

表3 两组患者干预前后肩关节活动度比较(±s) 单位：(°)

注：与本组干预前相比，aP＜0.05。

组别 例数 前屈 外展干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 40 47.52±4.69 68.70±5.17a 38.96±4.10 46.39±3.84a 24.62±3.15 29.25±3.80a观察组 40 48.34±5.14 71.68±4.52a 39.22±3.98 48.29±4.35a 25.09±3.26 31.66±4.07a t值 0.745 2.745 0.288 2.071 0.656 2.737 P值 0.458 0.008 0.774 0.042 0.514 0.008后伸

3 讨论

中风后肩痛是指中风后出现的肩部疼痛症状，通常表现为肩部疼痛、僵硬、肿胀和肌肉无力等症状，影响患者的生活质量和康复进程[13]。多数患者肩痛出现在中风后几周至几个月内，尤其是在上肢运动恢复期间[14]。康复训练是目前中风后肩痛的常用物理干预手段，通过训练可促进肩部肌肉力量增强，使其肩关节活动度得以改善，并可在一定程度上减轻肩痛症状，但是单纯康复训练无法从根本上消除中风后肩痛病因，病情改善效果有限[15]。中风后肩痛在中医中属于“痹证”范畴，其病机主要包括气血不畅、经络阻滞、寒湿痹阻等，中医治疗中风后肩痛的原则以疏通经络、温通寒湿、活血化瘀为主[16]。小针刀作为中医常用的一种闭合性松解术，在切开性手术基础上融入针刺方法，具有切口小、无需缝合、无不良反应等优点，患者接受度高，且能够有效松解软组织，疏通经络，或能够改善中风后肩痛[17]。

本次研究发现，观察组干预后的GPS评分低于对照组，FMA上肢评分高于对照组(P＜0.05)。中风后肩痛患者可伴有不同程度疼痛，影响其上肢运动功能。康复训练中良肢摆放可避免出现肩关节脱位，并缓解肌肉痉挛，有助于减轻患者肩痛症状。同时，Bobath法训练能够使患者身体建立并维持正常的对线关系，维持患者肩关节活动度，能够帮助缓解或消除异常肌张力及异常运动模式，可减轻患者肌肉萎缩，缓解肩痛，并促进患者上肢运动功能改善。贺萍等[18]研究认为，Bobath法联合针刺治疗能够促进小儿脑瘫患者运动功能改善，提示Bobath训练确实具备一定的运功功能改善作用。小针刀是一种传统中医疗法，通过在皮肤上刺入细针来刺激穴位，以达到治疗疾病的目的。小针刀疗法能够将深层病变提至浅层进行治疗，通过对肩关节浅筋膜进行刺激和松解，能够促进肩部软组织恢复力学动态平衡，维持肩部外内稳定，有效减轻局部软组织压力，缓解肩痛症状。同时，通过小针刀松解局部筋结，能够改善局部病变组织的营养供给，从而改善患者肩部淋巴循环、血液循环及新陈代谢，加速炎性致痛物质代谢，疏通经络，从而显著缓解疼痛，改善上肢运动功能。本次研究显示，观察组干预后MMT上肢肌力分级优于对照组(P＜0.05)。中风后肩痛患者常伴有上肢肌力减退和肩关节功能障碍，影响日常生活和康复效果[19]。小针刀作为一种闭合性松解治疗手段，可以刺激神经末梢和肌肉，促进肌肉再生和恢复，增强肌肉张力和肌肉协调性，提高肌肉力量和肌肉耐力。此外，小针刀治疗还可以缓解患者的肩痛和肩部僵硬感，促进血液循环和淋巴循环，加速肌肉康复和组织修复，能够进一步改善上肢肌力。本次研究显示，观察组干预后的肩关节前屈、外展及后伸角度均大于对照组(P＜0.05)。中风后肩痛患者常伴有肩关节活动度减退，严重影响患者的日常生活和康复效果。小针刀能够刺激患者肩部局部神经和肌肉，促进肌肉再生和恢复，并可改善肩部肌肉张力，缓解肌肉痉挛及肩部僵硬，配合康复训练措施，显著改善肢体痉挛，增加患者肩关节活动度。陈健林[20]研究发现，超微针刀结合易罐法能够显著增加中风后肩痛患者肩关节活动度，这与本次研究结果基本相符。针刀治疗中的微小创伤可刺激患者自我修复功能，从而改善其组织弹力及刚力，缓解疼痛，这可能是针刀治疗能够改善肩关节活动度的机制之一。

综上所述，小针刀联合康复训练能够促进中风后肩痛患者疼痛减轻，并可改善患者上肢运动功能、上肢肌力及肩关节活动度。