铜陵市肿瘤医防融合的实践与探索

陈涛,戴晏,马志,王贵和

铜陵市人民医院,安徽 铜陵 244000

近年来,党中央、国务院高度重视癌症防控工作,发布了《健康中国行动(2019-2030)》[1]和《健康中国行动-癌症防治实施方案(2019—2022年)》[2]等一系列政策文件,同时启动了农村癌症筛查及早诊早治、城市癌症筛查及早诊早治、淮河流域消化道癌筛查及早诊早治、妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)筛查等重大惠民工程。按照中央政策要求,安徽省大力推动惠民工程的开展,在中央财政的大力支持下,启动了四项癌症筛查与早诊早治项目。随着全省癌症筛查与早诊早治项目参与地区的逐年增加,筛查受益人群的不断扩大,癌症患者的5年生存率将得到有效提升,生存质量到逐步改善、居民经济负担也显著减低[3]。

铜陵市于1998年开展包括肿瘤在内的五大慢性病登记工作。2007年正式开展铜陵市区全人群肿瘤登记工作,2009年铜陵市成为国家级肿瘤登记点。2009年进一步推进肿瘤防治工作,将当时铜陵县作为市级登记点纳入死因登记和肿瘤登记工作,实现了铜陵市肿瘤登记工作的全覆盖,2008-2012年肿瘤资料于2017年通过五大洲肿瘤登记组织审核收录。铜陵市2019年肿瘤登记年报显示,市辖区癌症发病率310.26/10万,高于全国的278.07/10万和安徽省的272.01/10万,发病前5位的肿瘤分别是肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌。在面临着癌症整体发病率和死亡率逐年上升的严峻形势下,市卫生主管部门制定并发布了《铜陵市癌症筛查与早诊早治工作实施方案》,全面系统加强癌症早筛工作建设,大力推进医防协同[4]。

1 铜陵市癌症筛查及早诊早治工作进展

1.1 癌症筛查及早诊早治工作伊始

铜陵市早于2016年就在辖区内开展农村上消化道癌筛查工作,起初只有义安区人民医院一家二级医院参与社会性筛查,后随着铜陵市癌症防治工作的不断推进,市人民医院、市立医院、市中西医结合医院等相继参与筛查工作,并于2019年全面开启癌症筛查工作,将铜陵市人民医院、义安区人民医院、枞阳县人民医院3家医疗机构定为铜陵市癌症筛查工作项目单位。

1.2 癌症筛查及早诊早治工作新时期

2016—2018年癌症筛查项目由医疗机构自行开展,疾控机构未参与,任务完成不及时、筛查效果不佳。为落实健康中国战略方针,做好癌症筛查和早诊早治体系化建设工作,加快推进铜陵市三级紧密型医联体建设,2020年1月9日,铜陵市癌症早诊早治项目在市人民医院正式启动。铜陵市紧紧围绕“医防融合,重心下移,关口前移”的防治策略,发挥铜陵市疾控中心在肿瘤防控方面的公共卫生优势,在肿瘤医生中树立预防理念,提高临床队伍的公共卫生素养,引导全市医师树立“医防融合”理念[5]。同时疾控机构和医院共同成立筛查组,疾控机构协调县区卫健委、乡镇卫生院和村医参与癌症筛查工作,组织开展培训、问卷调查、判定高危人群,医院建立绿色通道由村医将高危人群送往医院筛查[6]。全市机会性早筛医院,通过癌症筛查,使癌症早诊早治理念深入到日常诊疗活动中,做到防中有治,治中有防,以达到防治一体,医防融合[7]。

2 铜陵市肿瘤防治医防融合模式

2.1 强化组织领导,细化职责分工

在铜陵市医改领导小组的领导下,成立铜陵市癌症筛查与早诊早治指导顾问组和工作专班,建立铜陵市医防融合指导委员会及铜陵市医防融合指导委员会肿瘤分会。成立铜陵市肿瘤医防融合指导中心,完善癌症防治工作领导协调机制,加强部门协调,动员全社会参与的防治工作机制。

以市人民医院为癌症筛查与早诊早治中心建设主体,负责癌症筛查与早诊早治中心的各项具体任务,包括项目人员培训、重点专科建设、城乡医院对口支援工作。铜陵市肿瘤医防融合指导中心作为全市癌症筛查及早诊早治工作开展的管理机构,负责铜陵市癌症筛查的组织、发动、宣传,年度计划的安排布置,实施工作的质量控制及监督工作。全市二级及以上医疗机构在同质化的标准下,规范开展癌症筛查及诊治工作。市肿瘤防治所和各级疾控中心承担全市癌症一、二级预防的重要职责,以健康教育和健康促进活动为基础,利用基层基本公共卫生服务网络,积极宣传癌症相关知识,让广大居民知晓癌症基本知识与国家癌症筛查与早诊早治项目[8]。基层医疗机构作为癌症筛查与早诊早治的重要依托和“排头兵”,主要职责是对所在辖区内的居民进行健康教育宣传,承担对癌症高危人群的初步筛查,进行有效识别,登记建档并进行行为干预工作[9]。铜陵市医防融合组织模式见图1。

2.2 创新“五个一”肿瘤医防融合建设模式

2.2.1 完善一个体系 以消化道癌早诊早治项目为依托,以铜陵市癌症筛查与早诊早治中心建设为抓手,依托紧密型医联体建设,优化癌症筛查模式,提升筛查流程及早诊早治技术的规范化程度,完善筛查工作的质量控制体系。同时紧紧围绕“早干预、早诊断、早治疗、提质量”的主要核心内容,完善医防融合的整合型健康服务体系[10]。优化癌症筛查模式,提升筛查流程及早诊早治技术的规范化程度,完善筛查工作的质量控制体系,加强全市筛查工作的质量控制管理,强化筛查后续诊疗的连续性,提高筛查和早诊早治效果[11-12]。

2.2.2 建立一套机制 以建立国家癌症筛查及早诊早治示范基地为目标,在现有项目的基础上逐步扩大筛查范围及筛查项目,并发挥癌症早诊早治项目试点地区的示范带头作用,健全铜陵市癌症筛查及早诊早治工作协调机制,逐步形成政府指导、医疗机构实施、肿瘤防治机构参与管理的肿瘤筛查长效运行机制。

2.2.3 搭建一个平台 通过市卫健委牵头,同中科大附一院签署合作帮扶协议,在铜陵市人民医院建立癌症筛查及早诊早治中心。搭建起以中科大附一院为龙头,铜陵市人民医院为枢纽,全市二级以上医院为骨干,基层医疗机构为网底的癌症筛查及早诊早治协作平台。加强公共卫生机构与医疗机构间的配合协作,合理整合全市癌症防治资源,发挥紧密型医联体作用,构建以癌症筛查及早诊早治中心为主体,基层医疗机构、疾控机构互相联动的综合防治体系,落实“医防融合、重心下移、关口前移”的防治策略,积极推进国家重大公共卫生服务癌症早诊早治项目工作[13]。

2.2.4 构建一张网络 以癌症筛查及早诊早治中心建设为核心,实施癌症信息化行动,构建全市癌症防治信息化网络,促进信息资源共享利用。落实区域癌症大数据平台和远程诊疗平台项目工作,开展远程影像、远程病理、双向转诊等建设,为癌症患者提供远程会诊,同时通过远程教学提高基层医护人员对癌症的预防、诊断、治疗等专业技术水平。利用信息化平台加强高危人群、癌前疾病和病变者的行为干预、监测、随访管理工作[14]。

2.2.5 培养一支团队 以癌症筛查及早诊早治中心建设为契机,以推进国家重大公共卫生项目癌症筛查与早诊早治工作为重点,在国家癌症筛查与早诊早治相关癌症专家委员会的指导下,通过对接国家和省级医院,建设一支具有较高影响力的癌症筛查与早诊早治专业队伍,培养铜陵市相关专业的领军人才、拔尖人才以及基层医疗机构的高素质短缺人才。培养一支由二、三级综合医院内镜中心专科医生,社区卫生服务中心、乡镇医疗机构全科医生或经过培训的社区护士组成“专全结合”管理团队[15]。

铜陵市肿瘤医院融合防治建设模式见图2。

图2 铜陵市医防融合防治建设模式

3 铜陵市肿瘤医防融合工作进展

3.1 建立早筛团队,强化基层联系

为推进早筛工作的顺利进行,加强多专业相互交叉的学科群建设和癌症专科品牌化发展,推进优质防治资源均衡化布局,更好满足群众健康医疗服务需要,铜陵市人民医院成立消化道早筛工作组和肺癌早筛工作组,分批次派出骨干医师在国内顶级医院进行技术学习,协办“癌症早诊早治中国行-安徽铜陵站(线上、线下)”活动,举办市消化道早癌内镜下治疗培训班,农村肺癌早诊早治项目培训会,并邀请国家农村癌症筛查与早诊早治专家开展培训和现场指导。

3.2 开发信息平台,推行闭环管理

由铜陵市卫健委公共卫生专项资金出资,铜陵市人民医院联合安徽锐视通信息科技有限公司共同研发建立了铜陵市消化道癌筛查及早诊早治信息化平台。在铜陵市-消化道癌筛查及早诊早治专科紧密型医联体框架下的信息化平台,主要用于早诊早治工作中,三级医疗机构、二级医疗机构及基层医疗机构之间的分级诊疗及信息互联互通功能的实现,并连接每一位管理人员、医生、护士、居民群众,形成了一个完整的“初筛-转诊-胃镜检查-治疗-随访-康复”一体化闭环模式[16]。该信息化平台包含公众端、医师端,不同用户登录后,获取的信息资料各不相同,平台可根据录入的筛查诊断结果,评估复查周期,并自动推送短信通知。

2021年底信息化平台正式投入使用,现所有市人民医院医联体内单位均开始使用该系统。平台的使用将医联体各单位成员及流程高效串联,提升了区域内医疗资源的利用率,加强了一、二级医疗机构与三级医疗机构之间的沟通,促进资源的合理分配,并推进了无纸化工作。目前已入库管理的高危人群达76 000人,定期通过短信通知阳性病例进行随访并介绍相关知识宣教。

3.3 建立流程规范,实行上下联动

就医流程关系到早癌筛查工作的质量,建立连续、畅通、便捷、高效的分级转诊流程是筛查工作重点。在铜陵市消化道癌筛查及早诊早治医联体内实行由政府机构主导的强制性分级诊疗,解决了传统的分级诊疗约束不够,患者就诊随意性强的问题。医联体内的三个级别的医疗机构各司其职,分工协作,通过电话预约、网络平台预约、微信预约等多种方式,加强各级医疗机构之间的沟通,实现“信息多跑路,居民少跑路”,一、二、三级医疗机构均配备专人负责转诊的工作,做到了居民“人未行,信息先行”,打通双向转诊过程中的壁垒,激活了医联体内三级医疗机构的活力[17]。

3.4 铜陵市消化道癌筛查及早诊早治项目工作取得成效

3.4.1 铜陵市肿瘤防治建设是以国家农癌筛查项目为抓手,目前主要开展的农癌筛查包括肺癌、胃癌、食管癌及结直肠癌四大癌种的机会性筛查和人群筛查工作。其中消化道癌筛查及早诊早治项目开展的时间最长,覆盖人群最广,成效最为显著。见图3。2016—2020年,铜陵市肺部肿瘤长期位于肿瘤发病率和死亡率第一位,到2020年死亡率更是达到了56.79/10万。而胃部肿瘤发病率呈总体下降趋势,胃部肿瘤发病率从2016年的53.97/10万下降至2020年的41.59/10万,胃部肿瘤总体死亡率维持在30/10万左右。结直肠人群筛查工作于2020年正式铺开,通过开展初筛及肠镜检查,可以看出结直肠部位肿瘤发病率在2020年突增。见表1。

表1 铜陵市2016-2020年肺部、胃部、结直肠肛门肿瘤发病率及死亡率

图3 上消化道癌三级医疗机构分级诊疗联动机制流程图

3.4.2 癌症防治资源得到有效整合 运用信息化、数字化手段,依托于信息化平台的构建,以网格化作为切入点,将上消化道癌高危人群与各级医疗机构、服务部门、行政监督部门紧密连接,整合此网格内的医疗卫生资源。实现医联体内联动、资源共享,充分利用铜陵市人民医院及各二级医院的优秀医疗资源,加强各单位间的沟通与交流,尽早达到医疗服务的同质化标准。目前,在郊区4个乡镇进行上消化道癌筛查及结直肠癌人群筛查试点。覆盖老洲镇19个自然村,陈瑶湖镇16个自然村,周潭镇11个自然村以及大通镇8个自然村,建立了郊区4个乡镇、54个自然村三级“网格化”高危人群管理模式,发挥村医作为“健康守门人”的关键角色,负责辖区内的高危人群入库管理、随访工作,真正做到了每位高危人群、阳性病例有人管理、有效管理[18]。网格化管理模式的建立及运行让医联体、医共体建设与癌症筛查及慢性病管理有效结合,医疗资源得到合理分配。

3.4.3 信息化平台运行良好 铜陵市消化道癌筛查及早诊早治信息化平台已在铜陵市人民医院、义安区人民医院、枞阳县人民医院、青阳县人民医院上线运行,目前已入库高危人群约30 000余人,进行有效管理、短信随访及宣教。阳性病例1 780人已通过二级医院及基层乡镇卫生院进行随访管理,162人次通过平台上转铜陵市人民医院进行内镜诊疗。一、二、三级医疗机构通过平台进行有效沟通及联络,保证信息通畅。

3.4.4 筛查工作取得成效 铜陵市人民医院通过健康巡讲、义诊咨询及信息传媒平台等方式宣传防癌基本知识,解读国家癌症防治政策,有效地提高了民众对癌症筛查项目及政策的知晓率和信任度,强化了民众防癌意识和参与度,早癌筛查及早诊早治项目取得显著成效。2019—2021年间共计完成1 500例肺癌社会性筛查,上消化道癌机会性筛查17 022人次,人群筛查2 409人次,结直肠癌人群筛查1 675人次,共检出早癌317例。详细数据见表2。

表2 铜陵市人民医院2019—2021年癌症筛查与早诊早治项目完成情况

4 存在的主要问题

4.1 政府投入不足

铜陵市人民医院自开展消化道癌筛查及早诊早治项目以来,除建设全市消化道癌筛查信息平台所需经费由当地政府投入100万以外,所有项目经费均来自项目办专项资金,每年开展的早癌筛查在完成项目任务量后基本要由医院自己补贴一部分资金缺口,政府经费投入严重不足,没有相应的绩效考核和激励措施,使得早癌筛查工作积极性受阻。

4.2 筛查覆盖人群少

铜陵市自2016年实施国家农村癌症筛查及早诊早治重大公共卫生项目以来,基本每年按照国家项目办指定的癌种及任务量在市郊区选择乡镇居民开展免费的健康体检、恶性肿瘤筛查工作。铜陵市人民医院3年来通过消化道癌筛查项目的开展,筛查人群已涵盖了郊区老洲镇19个自然村,陈瑶湖镇16个自然村,周潭镇11个自然村以及大通镇8个自然村,为全市21 106名群众提供早癌筛查服务,仅占全市总人口的12.37%(铜陵市2022年常住人口130.1万,铜陵市郊区常驻人口16.1万),受益人群少,未能做到消化道癌症筛查城乡居民的全覆盖。

4.3 二级医院承接能力不足

在铜陵市癌症筛查防治体系建设中,二级医院是整个环节中承上启下的关键。铜陵市二级医院以上公立医院有11个,其中专科医院3家,综合医院5家,1家中西医结合医院,2家中医医院,二级综合医院仅有3家。同时二级医院主要承担区域内的常见病、多发病的诊疗任务,内镜科室仅有胃镜设备1～2台,内镜医师5～6人,缺少高端人才队伍,检查能力水平有待提高,尚不能开展早癌的治疗及手术,因此目前铜陵市癌症筛查项目开展的主力军还是三级医疗机构。

4.4 群众早癌防治意识薄弱

从查震球等对安徽省成年居民癌症防治核心知识知晓现状及影响因素分析研究中可知,2020年我省安徽省成年居民总体癌症防治知晓率为74.39%,已超过《关于印发健康中国行动——癌症防治》实施方案(2019—2022年)的通知》中癌症防治知识知晓率达到70%的目标值[19],但居民的癌症防治知识仍然不全面,知晓率不均衡。对“有效的预防措施至少可以减少 1/3 的癌症”和“早发现、早诊断、早治疗可根治约 1/3 的癌症”知晓率较低,分别为 20.96%和 26.71%,相比较而言,我省成年居民对早癌防治方面的知晓率明显薄弱。并且由于公众文化水平高低不一,人民群众对健康知识的理解度和接受度参差不齐,“谈癌色变”和“恐癌”的情况普遍存在;科学、文明、健康生活方式及健康行为习惯尚未养成;科学防癌治癌的观念尚未普及,在癌症防治中依然存在很多误区,群众对防控工作的配合度不够高[20]。

5 构建铜陵市癌症防治体系的建议

5.1 完善癌症防治服务体系,提高基层防治能力

加强市肿瘤医防融合指导中心能力建设,充分发挥技术支撑作用,构建全市癌症防治网络。依托现有资源,加强市级肿瘤专科医院建设,推进市级成立癌症防治中心[21]。通过疑难病症诊治能力提升工程、城乡医院对口支援等,加强县级医院肿瘤专科建设,提高基层防治能力。鼓励专业技术强的肿瘤专科医院,通过输出人才、技术、管理等,提高资源不足地区整体癌症防治能力[22]。

5.2 扩大筛查服务供给,提高癌症筛查覆盖面

近年来,国家通过扩大中央转移支付形式,提高癌症早诊早治项目覆盖范围,鼓励地方将癌症筛查纳入政府民生项目等措施,扩大癌症筛查覆盖范围。目前,已有天津、上海等地将高危人群结直肠癌等重点癌症筛查纳入地方公共卫生项目或政府民生项目,免费向居民提供[23]。地方政府也应将更多的癌症筛查纳入地方公共卫生项目,惠及更多城乡百姓。

5.3 提升筛查服务能力,探索推广筛查适宜技术

国家已经将癌症筛查和早诊培训纳入了国家紧缺人才培训项目。充分发挥铜陵市肿瘤医防融合指导中心的技术引领作用,加大人才培训力度,提升各级医疗机构特别是基层的癌症早诊早治能力和水平。同时,积极探索符合铜陵市实际、适合铜陵市人群的癌症筛查和早诊早治模式,并且进行适宜技术的推广。

5.4 提高群众早癌防治意识,扩大健康宣教纵深度

坚持以政府主导,各部门相互协作,各级医疗机构全力支持,动员社会及全民共同参与的指导方针,把癌症筛查及早诊早治这项任务作为铜陵市重大的民生工程予以推动。创新宣传形式,做好癌症筛查项目的宣传动员,在铜陵市全面开展健康促进活动,采取综合、立体式宣传措施,包括健康巡讲、专家讲座、义诊咨询,利用各种传播媒介平台等让广大百姓知晓癌症基本知识,解读国家癌症防治政策,提高居民对癌症筛查项目及政策的知晓率和信任度,培养居民参与癌症筛查的主动性和依从性,全面提高群众的防癌意识[24-25]。

利益冲突无