甲氨蝶呤联合宫腔镜下手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的价值

王在巧

（平顶山市妇幼保健院妇科，河南 平顶山 476000）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是指妊娠囊种着床在剖宫产瘢痕部位的一种少见且特殊的异位妊娠[1]。患者可能会出现停经、阴道大量出血、瘢痕局部疼痛等情况，其病原尚不明确，可能与剖宫产术后切口愈合不良、瘢痕宽大或炎症等因素有关[2]。多数患者无特殊体征，仅在出现大出血或子宫破裂后而被检查出，若未及时诊治，CSP患者继续妊娠至中晚期，则可能增加子宫破裂以及大出血的发生风险，威胁患者生命健康安全。临床上治疗CSP的目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[3]，治疗方法尚无一定论，主要有药物、经阴道、腹腔镜、宫腔镜等治疗方式。宫腔镜下妊娠病灶切除术是目前常用的手术治疗手段[4]，在宫腔镜监测下进行刮宫，操作者可以清楚的看到子宫内结构，避免盲刮。但手术中可能会导致子宫大量出血，且妊娠物可能会有少量残留，故需药物联合治疗，降低大出血风险，提升手术效果。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）则可通过抑制胚胎细胞分裂，使胚胎组织坏死、脱落，以促进流产，且其对子宫伤害较小[5]，故本研究选取60例CSP患者病例，探究MTX联合宫腔镜下手术治疗CSP的实际价值，旨在为其临床治疗方案提供有利参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2019年1月至2021年12年接受治疗的60例CSP患者列为研究对象，按照单双号法随机分成对照组和联合组（n=30）。对照组患者年龄22～39岁，平均年龄31.58±3.41岁；孕次1～4次，平均孕次2.18±0.42次；孕囊生长方向为内生型25例，外生型5例；联合组患者年龄21～40岁，平均年龄32.24±3.58岁；孕次1～4次，平均孕次2.09±0.38次；孕囊生长方向为内生型24例，外生型6例。两组年龄、孕次等一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合CSP诊断标准[6]；既往有剖宫手术史者；年龄为18～45岁者；知情同意者。排除标准：曾用过本次研究药物、药物过敏以及手术禁忌症者；肝、肾功能严重障碍者；曾进行过宫腔镜下妊娠物清除术者；合并有精神疾病史；合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组进行宫腔镜下妊娠物清除术治疗，手术过程：①术前排空膀胱，行全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒同时铺无菌洞布；②用宫颈钳固定宫颈上唇，找出宫体位置，打开窥阴器，探入宫腔镜，给予膨宫液，判断妊娠残留物在宫腔内具体位置和大小；③妊娠物清除：使用配套的电切镜进行病灶切除，电切功率为80 w，凝固则为50 w，在宫腔镜注视下，电切胚胎妊娠物直至子宫浅肌层，彻底清除妊娠病灶，尤其是子宫前峡部的组织，切除后电凝创面止血，术后给予常规抗感染治疗。

联合组在手术前采用MTX（名称：注射用甲氨蝶呤，10 mL：100 mg，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026197）进行治疗，肌肉注射50 mg，1次·d-1，观察阴道血流、腹痛等情况，检查人绒毛膜促性腺激素（β- human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，待β-hCG下降＞80%时，实行同对照组的宫腔镜下妊娠物清除术。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组围术期基本情况

围术期基本情况包括宫腔镜下手术的手术时间、术中出血量以及患者住院时间。

1.3.2 比较两组术后恢复情况

术后恢复情况包括两组CSP患者阴道持续流血时间、β-hCG恢复时间、月经恢复时间。β-hCG恢复时间检查：采集CSP患者血液5 mL，静置离心（转速：3000 r·min-1；时间：10 min），取上清液血清，采用化学发光法检测β-hCG水平，记录β-hCG恢复（＜3 mIU·mL-1）的时间。

1.3.3 比较两组患者子宫瘢痕病灶直径大小

于治疗前、术后2 w、术后1 m、术后2 m行B超检查，检查患者子宫瘢痕处病灶直径大小。

1.3.4 比较两组子宫动脉血流动力学指标

于治疗前、术后2 w进行检查，采用多普勒超声（北京永安吉信科技有限公司）行子宫动脉血流检查，检测子宫动脉血流动力学指标，包括收缩期与舒张末期血流速比（Peak Systolic Velocity/End Diastolic Velocity，PSV/EDV）、阻力指数（Resistance Index，RI）、搏动指数（Pulsatility Index，PI）。

1.3.5 统计两组并发症发生率

术后并发症包括两组CSP患者感染、周围组织损伤、局部血栓等发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0软件进行资料分析，计量数据以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例或率（n（%））表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示为差异统计学意义。

2 结果

2.1 围术期基本情况比较

两组患者手术时间比较无统计学差异（P＞0.05），联合组患者术中出血量、住院时间低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 围术期基本情况比较（±SD，n=30）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d)联合组 57.16±8.53 57.98±4.06* 15.25±1.68*对照组 58.35±9.11 65.32±5.13 17.37±2.74

2.2 术后恢复情况比较

联合组患者阴道持续流血时间、β-hCG恢复时间、月经恢复时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 术后恢复情况比较（±SD，n=30）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 阴道持续流血时间(d) β-hCG恢复时间(d) 月经恢复时间(d)联合组 10.21±1.36* 18.25±1.68* 31.28±4.22*对照组 14.21±1.76 24.37±2.74 34.59±5.64

2.3 子宫瘢痕处病灶直径大小比较

治疗前，两组CSP患者子宫瘢痕处病灶直径大小无统计学差异（P＞0.05）；术后2 w、术后1 m、术后2 m，与治疗前相比，两组子宫瘢痕处病灶直径均明显降低（P＜0.05），其中联合组降低更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 子宫瘢痕处病灶直径大小比较（±SD，n=30）

表3 子宫瘢痕处病灶直径大小比较（±SD，n=30）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与治疗前相比，&P＜0.05。

组别 治疗前(mm) 术后2 w(mm) 术后1 m(mm) 术后2 m(mm)联合组 21.72±6.41 16.15±5.14*& 13.67±4.03*& 11.16±2.72*&对照组 22.58±7.13 19.02±5.69& 16.29±4.88& 12.74±3.11&

2.4 子宫动脉血流动力学指标比较

治疗前，两组CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平无统计学差异（P＞0.05）。术后2 w，与治疗前相比，两组患者PSV/EDV、RI、PI水平均明显降低（P＜0.05），其中联合组下降更显著（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前、术后2 w子宫动脉血流动力学指标比较（±SD，n=30）

表4 治疗前、术后2 w子宫动脉血流动力学指标比较（±SD，n=30）

注：与对照组相比，*P＜0.05；注：与治疗前比较，&P＜0.05。

组别 PSV/EDV RI PI治疗前 术后2 w 治疗前 术后2 w 治疗前 术后2 w联合组 2.34±0.22 1.08±0.34&* 1.45±0.03 0.82±0.03&* 1.13±0.14 0.64±0.11&*对照组 2.29±0.27 1.42±0.31& 1.46±0.05 1.13±0.02& 1.14±0.15 0.83±0.12&

2.5 术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较差异不具有显著性（P＞0.05），见表5。

表5 术后并发症发生情况比较（n（%），n=30）

3 讨论

CSP是剖宫产术后再次妊娠的常见并发症[7]，其发病与剖宫产次数增加以及缝合技术等存在一定关系[8]。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、子宫破裂及出血的风险大大增加。目前CSP患者很少有采用期待治疗者，多数患者终止妊娠后可得到良好结局[9]。在临床治疗上，因其治疗方法有多种，尚无统一治疗标准，治疗方案需根据患者具体情况进行综合分析[10]。

宫腔镜下妊娠物清除术是治疗CSP安全有效的治疗方法[11]，对于CSP患者不仅可通过宫腔镜检查进行诊断，还可在宫腔镜下进行妊娠病灶切除，因视野状态良好，病灶组织切除彻底，并对创面进行电凝止血，能降低其术中出血量以及大出血的风险[12]。但对于孕囊较大、有出血倾向的患者，可能会有细小妊娠物遗留或术中严重出血情况的发生[13]，故在宫腔镜手术前进行MTX药物灌注治疗，以减少术中出血。本研究结果显示，联合组术中出血量、住院时间、阴道持续流血时间、β-hCG恢复时间、月经恢复时间均低于对照组，且术后2 w、术后1 m、术后2 m，联合组子宫瘢痕处病灶直径均低于对照组，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX治疗能降低术中出血量，促进患者术后子宫瘢痕病灶恢复。这可能是由于MTX在肌肉注射后，可直接在胚胎内部起效，影响胚胎细胞内部DNA、RNA合成，抑制滋养细胞增生，引起胚胎坏死，降低滋养层血液流动，进而避免术中剥离产生大量出血情况的发生[14]；并且在此基础上进行宫腔镜下妊娠物清除术，更有利于残留妊娠物的清除，能减少手术对子宫瘢痕病灶周围组织的损伤和子宫血流的影响[15]，从而缩短患者术后恢复时间，加快子宫瘢痕病灶和生殖功能恢复。

超声检测也常用于CSP诊断，而子宫动脉血流动力学指标是评价子宫内膜容受性的超声指标中尤为重要的一项生理学参数[16]，CSP患者宫腔内血管密闭，血液流动受阻，PSV/EDV、RI、PI水平升高。本文研究发现，术后2 w，两组CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平均较治疗前下降，且联合组较对照组下降更显著，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX进行治疗可有效改善CSP患者血流受阻的情况。究其原因在于宫腔镜下进行手术可为医生提供更清晰明确的视野，操作更方便，能精准有效的除去妊娠物，改善CSP患者宫腔内环境；而MTX可抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞内特定核苷酸合成，使得S期细胞DNA和RNA合成减少，阻止滋养细胞繁殖和胚胎细胞继续发育[17]，再通过宫腔镜手术清除子宫内胚胎组织，加速宫腔内血液流动，提升子宫内膜容受性，减缓病情进展，恢复子宫功能。这与易莉莎[18]等研究结果较为一致，其研究还发现MTX联合阴式手术可缩短包块吸收时间，降低子宫穿孔风险，是较为安全且有效的治疗方法。本次研究还发现两组术后并发症发生率比较无显著性差异，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX安全性较高，患者不会产生较严重的并发症，也可能是因其样本量过少，无法检测出其显著性差异，可扩大样本量进行深入研究。

综上所述，宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX进行治疗可减少CSP患者手术中出血，缩短患者恢复时间和阴道流血时间，改善宫腔内血液运动，促进子宫瘢痕和功能恢复，且安全性高，对其治疗、预后有利。