醒脑开窍针刺对老年脑卒中后吞咽困难患者康复效果的影响

孙迎杰 马晓磊 崔永刚

（1. 郑州卷烟厂康复医院康复医学科，河南 郑州 450000；2. 河南省人民医院康复医学科，河南 郑州450000；3. 郑州大学第二附属医院康复医学科，河南 郑州 450000）

脑卒中后吞咽困难为脑卒中常见并发症，发病率约占脑卒中并发症的三分之一，主要表现为吞咽困难、呛咳，可能引发肺炎、误吸、营养不良等状况，严重影响患者日常生活[1,2]。研究指出，吞咽动作依赖于面神经、三叉神经、大脑皮层高级中枢、舌下神经等，脑卒中后脑神经受到损伤，导致发生吞咽困难[3]。针对脑卒中后吞咽困难，吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激是脑卒中后吞咽困难常用治疗方式，在一定程度上可减轻患者症状[4]。吞咽功能康复训练可促使大脑重新建立运动投射区，激活休眠状态突触，改善损伤的吞咽功能；神经肌肉电刺激作为一种物理疗法，可通过电刺激促进喉部肌肉收缩，有助于肌肉功能恢复，进而修复损伤的吞咽功能[5]。但康复治疗的时间较长，且对损伤的吞咽功能和神经功能恢复有限，因此需结合其他康复治疗方法，提升康复治疗效果。醒脑开窍针是由天津中医药大学的石学敏院士最早提出，经过不断完善而成，通过针刺不同穴位，达到疏通经络、调神、醒神、开窍的目的，用于脑卒中后吞咽困难患者，可促进损伤的神经和肌肉发生反应，增强肌力，缓解痉挛，进一步改善吞咽功能，修复损伤的神经功能[6]。基于此，本研究旨在探究醒脑开窍针刺联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激对老年脑卒中后吞咽困难患者康复效果、吞咽功能、神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年3月我院收治的98例年龄＞60岁的脑卒中后吞咽困难患者作为研究对象进行回顾性分析，按照康复治疗方案不同，分为针刺组和常规康复组，各49例。其中针刺组女20例，男29例；年龄61～78岁，平均69.38±3.49岁；病程6～18 d，平均12.54±2.45 d；体质指数18.9～26.8 kg·m-2，平均22.69±1.52 kg·m-2。常规康复组女22例，男27例；年龄61～79岁，平均70.02±3.53岁；病程7～19 d，平均12.68±2.50 d；体质指数18.8～26.5 kg·m-2，平均22.58±1.49 kg·m-2。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[7]，且经临床表现、吞咽造影检查、电视透视吞咽功能检查、洼田饮水试验（Water swallowing test，WST）确诊为脑卒中后吞咽困难；年龄＞60岁。排除标准：伴发恶性肿瘤者；精神失常、认知障碍、重度痴呆者；合并重脏器功能异常者；既往存在吞咽困难者；其他原因导致的吞咽困难者；针刺不耐受或康复治疗配合度差者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

常规康复组患者在接受控制脑水肿、降低颅内压、营养神经、基础疾病治疗等常规基础治疗的同时，采取吞咽功康复能训练、神经肌肉电刺激康复治疗。吞咽功能康复训练包括咽部冰刺激、空吞咽训练、喉抬高训练、屏气-发声运动等，20 min·次-1，Qd；神经肌肉电刺激康复治疗采用Vitalstim型电刺激仪进行治疗，刺激频率设置为80 Hz，强度设置为10～25 mA，波宽设置为700 ms，在颈部中线双侧各放置2个电极，在双侧舌颏骨肌、下颌舌骨肌的运动点置电极片，进行电刺激，在刺激时可同时配合吞咽动作练习；每次30 min，每周5次。

针刺组患者在常规康复组治疗的基础上增加醒脑开窍针刺治疗。咽部针刺：选取患者上廉泉穴位、玉液穴位、金津穴位等经外奇穴，将10 mm毫针向舌根刺入大约5 mm，毫针留置30 min，每隔10 min运针捻转一次；舌部针刺：嘱患者尽量嘴张大，采用10 mm毫针平刺舌尖，针尖朝舌根慢慢捻转，当患者感受到强烈的针感，缓慢捻转出毫针，嘱患者尝试发出“啊啊啊”长音，针刺后对患者舌咽后部、舌尖、舌面等进行消毒；颈项部针刺：针刺穴位选择完骨穴位、天柱穴位和风池穴位，常规消毒后，毫针针尖朝喉结方向刺入，进针深度约6.67 mm，以180 rpm的速率进行小幅度运针捻转，毫针留置1 min后出针，Qd。

两组均治疗4 w后评估疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效

康复治疗4 w后，以饮水呛咳、吞咽困难等症状，WST评分评估疗效。显效：WST试验为I级，症状完全消失；有效：WST试验为Ⅱ级，症状改善显著；无效：未达到上述康复标准。总有效为有效和显效之和。

1.3.2 吞咽功能、神经功能、误吸情况、生活质量

康复治疗前和康复治疗4 w后，采用WST评分量表评估患者的吞咽功能，将WST试验分级I～Ⅴ级分别赋值0、2、4、6、8分，得分与吞咽功能呈反比；采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估患者的神经功能，得分与神经功能康复效果呈反比；渗透-误吸评定量表（Penetrationaspiration scale，PAS）评估患者的误吸情况，得分越高，患者的误吸情况越严重。吞咽障碍特异性生活质量量表（Swallowing disorder specific quality of life，SWAL-QOL）评估患者的生活质量，包括吞咽的负担、社会功能、心理健康、进食时间、进食意愿、语言交流、吞咽症状频率、食物选择、疲惫、饮食恐惧、睡眠等，总分为55～220分，得分与生活质量呈正比。

1.3.3 舌骨喉的复合体动度

康复治疗前和康复治疗4 w后，采用电视X线透视检查患者的舌骨前移、上移、甲状软骨的上移情况。

1.3.4 神经修复因子

康复治疗前和康复治疗4 w后，取患者约3 mL空腹静脉血，3000 rpm转速离心约10 min，分离并留取上层血清。ELISA法测定患者血清胰岛素样生长因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、脑源性神经营养因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

康复治疗4 w后，针刺组总有效率明显高于常规康复组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较（n（%），n=49）

2.2 两组吞咽功能、神经功能、误吸情况、生活质量比较

康复治疗后，两组WST评分、NIHSS评分、PAS评分均明显降低，且针刺组明显低于常规康复组（P＜0.05）；两组SWAL-QOL评分明显升高，且针刺组明显高于常规康复组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组吞咽功能、神经功能、误吸情况、生活质量评分比较（±SD，n=49）

表2 两组吞咽功能、神经功能、误吸情况、生活质量评分比较（±SD，n=49）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.05；与常规康复组比较，#P＜0.05。

组别 WST评分（分） NIHSS评分（分） PAS评分（分） SWAL-QOL评分（分）康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后常规康复组 4.95±1.33 2.93±0.98* 10.77±3.38 4.26±0.73* 4.72±0.94 0.94±0.31* 107.18±15.27 145.39±16.52*针刺组 5.02±1.24 1.87±0.71*# 10.65±3.09 3.11±0.64*# 4.58±0.86 0.68±0.22*# 105.68±14.96 181.26±18.38*#

2.3 两组舌骨喉复合体动度比较

康复治疗后，两组舌骨前移、上移、甲状软骨上移均明显增高，且针刺组明显高于常规康复组（P＜0.05），见表3。

表3 两组舌骨喉复合体动度情况比较（±SD，n=49）

表3 两组舌骨喉复合体动度情况比较（±SD，n=49）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.05；与常规康复组比较，#P＜0.05。

组别 舌骨前移（mm） 舌骨上移（mm） 甲状软骨上移（mm）康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后常规康复组 3.11±1.02 8.59±1.51* 11.39±2.85 14.85±2.96* 18.03±4.09 20.41±4.77*针刺组 3.03±0.98 12.14±2.02*# 11.25±2.74 16.69±3.06*# 17.96±4.21 22.96±4.85*#

2.4 两组神经营养指标比较

康复治疗后，两组血清IGF-1、BDNF水平明显升高，且针刺组明显高于常规康复组（P＜0.05），见表4。

表4 神经营养指标比较（±SD，n=49）

表4 神经营养指标比较（±SD，n=49）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.05；与常规康复组比较，#P＜0.05。

组别 IGF-1（ng·mL-1） BDNF（ng·mL-1）康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后常规康复组 89.17±8.63 121.47±10.58* 4.33±0.89 5.88±0.94*针刺组 90.53±8.45 158.42±12.65* 4.28±0.93 7.86±1.01*

3 讨论

随着人口老龄化加剧，脑卒中发病率逐渐增加，故脑卒中后吞咽困难发生率也随之增加[8]。有研究指出，人体中枢神经系统的结构和功能的可塑性非常强，神经元发生部分损伤，突触、树突具有重组和再生功能，因此，通过一定刺激促使脑功能重建，有助于吞咽功能恢复[9]。

本研究采用醒脑开窍针刺联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激康复治疗脑卒中后吞咽困难，结果发现，康复治疗后，针刺组总有效率高于常规康复组，针刺组SWAL-QOL评分较常规康复组高，WST评分、NIHSS评分、PAS评分低于常规康复组，而SWAL-QOL评分高于常规康复组，可见醒脑开窍针刺联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激治疗老年脑卒中后吞咽困难患者效果显著，可改善患者的吞咽功能、神经损伤功能、误吸情况。可能使因为，醒脑开窍针刺可通过有效刺激咽部、舌部和颈项部的穴位，使神经感受器变得兴奋，进而激活针刺穴位所在的经络和血液循环，改善患者的吞咽功能、神经损伤功能、误吸情况[10]。针刺凤池穴和完骨穴可有效改善颈椎基底动脉的血供，兴奋运动神经元，调节运动皮质，刺激机体的脑干神经，改善神经细胞的代谢能力，促进吞咽反射弧和语言功能的重建。针刺廉泉穴、玉液穴位、金津穴位可利咽、活络，兴奋因脑卒中被麻痹的延髓周围神经，有助于舌咽部感觉和运动功能正常，有助于恢复患者的吞咽功能，减轻误吸入情况[11]。醒脑开窍针刺与吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激发挥协同作用，进一步提升康复效果。

研究指出，吞咽反射机制较复杂，需要多种舌骨上肌群、下肌群完美协调才能完成，故改善损伤的舌骨喉的复合体运动相关的肌群肌力可促使吞咽功能恢复[12]。本研究中，康复治疗后，针刺组舌骨前移、舌骨上移、甲状软骨上移高于常规康复组，说明醒脑开窍针刺联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激治疗老年脑卒中后吞咽困难患者可有效提高下颌舌、颏舌骨肌肌力，可能是因为针刺风池穴可有效刺激面神经核和副面神经核，可促进机体舌骨收缩、上抬，咽喉反射经针刺刺激后促进喉上抬。针刺廉泉穴位、玉液穴位、金津穴位可促进舌咽部运动和感觉功能恢复，进而提高下颌舌、颏舌骨肌肌力，有助于吞咽功能康复[13]。

另有研究指出，脑卒中后发生吞咽困难的机制与神经元凋亡和神经功能损伤有关[14]。本研究中，康复治疗后，针刺组血清IGF-1、BDNF水平高于常规康复组，由此推测醒脑开窍针联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激可通过调节血清IGF-1、BDNF水平，进而提高治疗效果，改善吞咽困难和神经功能。BDNF具有营养神经的作用，可保护神经功能，其水平升高可促进神经细胞发生快速增殖，修复受损的神经细胞；IGF-1属于促增殖细胞因子，其可修复受损神经细胞及神经元，保护神经功能。本研究针刺风池穴、天柱穴可调节脑部血液循环，快速恢复脑部供血，进而促进IGF-1、BDNF分泌增加，进一步改善改善患者吞咽功能及神经功能。

综上，老年脑卒中后吞咽困难患者采用醒脑开窍针刺联合吞咽功能康复训练、神经肌肉电刺激康复治疗效果显著，可改善患者的吞咽功能、误吸情况、生活质量，提高下颌舌、颏舌骨肌肌力，通过调节患者血清IGF-1、BDNF水平，促进患者神经损伤功能康复。但本研究仅观察了近期疗效，且样本量较小，期待在今后的研究中，进行多中心、大样本的远期疗效观察。