不同入路微创椎间融合术治疗腰椎滑脱症的适应证和疗效研究进展

钟绵森，许伟，钟远鸣，刘顺康，陆楷成

1 广西中医药大学研究生院，南宁530023；2 广西中医药大学第一附属医院脊柱骨伤科

腰椎滑脱症是指由于某些原因导致上下椎体的相对移位，多发生在L4/5或L5/S1。根据病因和解剖学特点，腰椎滑脱症可分为发育不良、峡部裂、退行性、创伤性和病理性5个主要类型。腰椎滑脱通常无症状，但峡部不连和相应的椎体滑脱极易导致致残性腰椎疼痛。退行性腰椎滑脱最常见于老年人，常合并腰椎椎管狭窄，其症状与神经压迫、节段性不稳定和脊柱失衡有关，通常表现为背痛、神经根痛和神经源性跛行［1］。目前保守治疗仍是治疗腰椎滑脱症的一线治疗方法，而对于进行性移位、顽固性疼痛、出现神经功能缺损、节段性不稳定或保守治疗失败的腰椎滑脱症患者，应考虑积极手术治疗［2］。腰椎滑脱症的手术治疗包括减压、固定和融合三个关键步骤。研究表明，椎间融合术能够恢复脊柱对线、间接减压神经孔和提高融合率，提高临床疗效［3］。与传统的开放腰椎融合术相比，微创椎间融合术可减少肌肉组织暴露，具有创伤小、对组织干扰小、术后疼痛轻、恢复快、感染率低等优点。根据手术入路不同，治疗腰椎滑脱症的微创椎间融合术可分为微创前路腰椎椎间融合术（MIS-ALIF）、微创后路腰椎椎间融合术（MIS-PLIF）、微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）、微创侧方腰椎椎间融合术（LLIF）、微创极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）、微创斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）等。目前对于各种入路方式的手术适应证仍存在争议。现将不同入路微创椎间融合术治疗腰椎滑脱症的适应证和疗效研究进展综述如下。

1 MIS-ALIF

1933年BURNS率先将腰椎前路间融合术（ALIF）应用于腰椎滑脱症的临床治疗，作为后路的替代方案。然而早期由于手术技术复杂、器械不成熟等因素，前路手术存在诸多并发症，包括血管损伤、逆行射精、肠梗阻、腹膜损伤、输尿管损伤及神经损伤等［4］。近年来，随着微创器械的不断发展，ALIF逐渐发展为微创手术，主要有腹腔镜和微创小切口两种方式。与传统ALIF相比，微创术式对组织损伤更小，能降低术后并发症发生率、缩短住院时间和加速恢复。HSIEH等［5］采用MIS-ALIF治疗23例多节段峡部滑脱患者，术后腰椎ODI评分和VAS均显著改善，术后平均腰椎前凸度明显改善，椎体融合优良。JESSE等［6］采用MIS-ALIF治疗34例成年腰骶关节峡部滑脱患者，1年后COMI和ODI评分分别改善86.4%和80.0%，获得满意疗效，表明MIS-ALIF是一种治疗低度峡部滑脱安全有效的手术治疗选择。CAPRARIU等［7］回顾性分析了20例接受MIS-ALIF手术的退行性腰椎滑脱症患者，分别于术前和术后1年、5年进行临床和影像学评估，发现MISALIF在有效复位滑脱椎体的同时显著增加了腰椎前凸，为融合提供了良好条件，是重建脊柱矢状面平衡的有效手术入路。

MIS-ALIF可以促进腰椎融合，恢复腰椎前凸度，减少术后并发症，加速康复，甚至重建脊柱矢状面平衡，从而提高腰椎滑脱症的临床治疗效果。但是由于该手术入路经过腹腔，容易引起血管损伤、肠梗阻、腹膜损伤等并发症，并且由于操作复杂、手术时间长、学习曲线陡峭等因素的制约，导致该技术难以推广。

2 MIS-PLIF

后路腰椎椎间融合术（PLIF）是经后路减压后，对融合的椎间隙进行植骨，以达到椎体间融合的目的，是脊柱关节融合术的金标准。开放式PLIF牵拉椎旁肌会造成显著损伤，手术创伤大，术后恢复慢，易遗留顽固性腰痛；而MIS-PLIF能够减少手术期间的肌肉和韧带损伤，保留正常结构，从而实现更高的术后恢复率和更好的生活质量。MIS-PLIF是通过管状牵开器系统建立通道，结合小切口或经皮螺钉内固定，沿着先进手术工具和光学系统在显微内窥镜下进行减压植骨融合的技术。GHAHREMAN等［8］对MIS-PLIF与开放式PLIF进行前瞻性研究，发现二者均可减轻腿部和背部疼痛，并在恢复椎间盘高度、实现滑脱椎体复位和重建脊柱稳定性方面具有相似效果，且MIS-PLIF术后恢复更快、住院时间更短。

经皮内镜后路腰椎椎间融合术（PE-PLIF）是改良后的MIS-PLIF，通过切除小关节内侧部分和同侧椎板部分建立工作通道，是广泛用于治疗腰椎退行性疾病的单入口内窥镜技术。HE等［9］比较PE-PLIF联合单侧椎板切开双侧减压术（ULBD）与开放式PLIF的治疗效果，发现两组术后VAS和ODI评分均明显改善，腰椎滑脱复位融合良好，椎间隙高度和椎管横截面积均明显恢复；与开放式PLIF相比，PEPLIF联合ULBD术后背痛更轻、创伤性更小、术后恢复更快，但手术时间更长、手术操作更复杂。与开放性PLIF相比，PE-PLIF可以通过减少组织损伤和失血来促进术后恢复，这种微创技术更安全有效，在PE-PLIF期间可以成功进行ULBD，是腰椎滑脱症安全可靠的治疗方法。

MIS-PLIF能有效治疗腰椎滑脱症，减少开放性入路导致的损伤，降低术后疼痛；但不可忽视微创手术存在的普遍问题，即手术时间长、手术操作复杂、学习曲线陡峭。

3 MIS-TLIF

开放式经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是一种通过单一后外侧入路进行椎间融合的手术，经过多年临床实践发现TLIF可以很好地实现椎间融合。近年来，MIS-TLIF已成为广泛应用的腰椎融合术，治疗腰椎滑脱症等脊柱不稳定性疾病具有良好的有效性和安全性。CHAN等［10］通过前瞻性研究对比MIS-TLIF与开放式TLIF治疗退行性腰椎滑脱症的疗效，结果显示两种术式对腰椎滑脱均有良好的临床效果，随访60个月，两种术式在改善ODI评分、背痛NRS评分、腿痛NRS评分及EQ-5D健康量表评分等方面效果相当。然而，多项临床研究发现，与开放式TLIF相比，MIS-TLIF的临床和影像学结局相似，但出血量明显减少，输血需求更少，术后背痛更轻，住院时间缩短，但手术时间明显增加［11-13］。随着微创技术的快速发展，机器人手术辅助系统日渐成熟，通过机器人辅助内镜微创手术成为微创手术的发展趋势。CUI等［14］对机器人辅助MIS-TLIF与开放式TLIF手术治疗腰椎滑脱症进行比较，机器人辅助MIS-TLIF组VAS、ODI评分明显下降，手术效率和置钉准确率显著提高，术中出血量、术后引流量、术后疼痛评分降低，患者术后恢复更快，椎旁肌萎缩更少。通过长期随访发现，MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症的临床和影像学效果良好［15-16］。

MIS-TLIF可以显著提高椎弓根螺钉置入的准确性，减少手术创伤，促进术后快速恢复，并且机器人辅助下进行MIS-TLIF追求精准定位置入螺钉成为该术式发展的重要方向，然而这种技术同样需要陡峭而漫长的学习曲线。

4 XLIF

XLIF是通过腹膜后脂肪和腰大肌间隙进行的微创手术，用于治疗脊柱疾病导致的长期背痛或腿痛，具有切口较小、保留前后纵韧带、失血量较低、手术时间较短以及避免ALIF、TLIF和PLIF入路中损伤血管和内脏等优势，近年来成为治疗腰椎疾病的重要手术方式［17］。KONO等［18］报道，XLIF通过松解韧带间接减压神经元并改善椎间稳定性治疗腰椎滑脱症，不需要直接介入神经组织或硬膜外静脉丛，从而减少了术中失血量，并且可以通过放置融合器矫正椎间盘高度，改善脊柱矢状面平衡。对于低位腰椎滑脱症，由于受到解剖位置的局限，应充分考虑内固定器械的入路角度、椎间盘间隙的入路和安全区的可达性，特别注意L5/S1融合是XLIF的手术相对禁忌证，因此不推荐XLIF作为低位节段的常规手术选择［19］。尽管与其他前路手术相比，XLIF降低了血管、内脏损伤的概率，但存在入路相关腹股沟和大腿前部疼痛、大腿麻木或感觉异常、髋屈肌无力和腰丛神经根损伤的风险。有学者认为，在实时神经监测下进行XLIF，可以安全有效地治疗腰椎滑脱症，患者术后的临床和影像学表现得到明显改善［20］。

XLIF治疗腰椎滑脱症具有失血量更少、恢复脊柱矢状面平衡等优点，但由于一过性神经丛病变的发生率较高，并且对于手术位置要求严格，不适用于L5/S1等低位腰椎滑脱症，因此对手术人员的手术技术要求更高，需要更精确的术前计划。

5 LLIF

LLIF使用内窥镜通过腹膜后入路进行前侧路椎间减压融合，是神经间接减压的手术方法，并通过恢复椎间盘高度和分离韧带治疗退行性椎间盘疾病。与传统ALIF相比，LLIF能够避免暴露腹腔脏器、大血管和交感神经丛，但由于刺激腰肌或生殖肌神经，常导致大腿前部疼痛和麻木。WANG等［21］报道，骨性侧隐窝狭窄是导致LLIF间接减压失败的重要因素。与PLIF相比，LLIF可以最大限度地减少神经根、硬脑膜和神经周围纤维化损伤，但存在神经和椎体终板并发症的可能性。国内相关共识指出，LLIF的适应证包括腰椎间盘突出症、Ⅰ级和Ⅱ级腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、成人退行性脊柱侧凸、翻修手术和相邻节段退行性变，禁忌证包括重度腹膜后疾病或手术史、先天性腰椎管狭窄、重度腰椎管狭窄、Ⅲ级和Ⅳ级腰椎滑脱症、小关节紊乱和重度退行性小关节病变［22］。MCGOWAN等［23］研究认为，LLIF允许放置较大的椎间体而不会破坏后部软组织，能够为恢复椎间盘高度、间接减压神经和矫正整体脊柱对线提供更好的条件，避免二次手术，是治疗腰椎滑脱症的一种可靠的融合手术入路。DORIA等［24］对23例单节段腰椎不稳或椎间盘退变患者行LLIF治疗，通过对比术前和术后2年随访发现，患者VAS较术前明显降低，ODI评分较术前显著改善，患者腰椎融合良好，未见严重并发症，获得满意的临床及影像学结果。

尽管LLIF存在术后神经行为失能、大腿前部麻木、大血管意外损伤等问题，但随着技术的不断发展，脊柱微创手术的适应证将进一步扩大，LLIF有望成为治疗腰椎滑脱症和其他腰椎病变的一种稳健的融合手术入路。

6 OLIF

OLIF在2012年首次被提出，是实现间接减压并保持后柱结构完整性的重要手术方式。该术式通过主动脉和腰大肌之间的间隙进入腰椎间盘，是一种介于ALIF和LLIF之间斜行进入椎间的入路，能够较好地恢复椎间高度，具有手术时间短、术中出血量少等优点。SATO等［25］对20例退变性腰椎滑脱症患者行OLIF，结果显示，与术前相比，术后椎管横径、矢状径及椎管面积增加，椎间盘高度升高，双侧椎间孔直径均增宽，上椎体滑移率减少，腰腿部疼痛及下肢麻木明显减轻。这表明手术矫正减轻了压迫，拉伸黄韧带使椎管减压，因此不进行椎板切除的OLIF对伴有背部和腿部症状的腰椎滑脱症治疗有效。SHENG等［26］回顾性分析了OLIF患者和MIS-TLIF患者的临床和手术特征及结局，发现两种手术相关的临床结果相似，但微创OLIF的手术时间和住院时间更短，失血量更少。

OLIF和微创TLIF正在成为腰椎滑脱症的主流手术。HUNG等［27］通过对比发现，OLIF与微创TLIF治疗腰椎滑脱症均提供了最佳临床结局，且OLIF术后的ODI评分和背痛VAS改善更显著，失血量更少，手术时间更短，节段性脊柱前凸和冠状面平衡改善更明显。这表明OLIF的间接减压是腰椎滑脱症手术治疗的更佳选择。但是OLIF具有腹膜后间隙的过度操作，可能导致腹部肠梗阻；同时腰肌意外创伤或过度牵开可能导致腹股沟、大腿前部麻木或腰肌和股四头肌无力等风险［28］。

OLIF在退行性脊柱疾病的治疗中通过拉伸黄韧带和矫正小关节来扩张椎管和神经孔，实现间接神经减压，是一种安全有效的微创术式，广泛用于腰椎滑脱症的治疗，但同样对手术风险不可忽视，避免手术导致术后并发症的发生是手术发展的重要方向。

治疗腰椎滑脱症的微创椎间融合手术方式较多，各有其优势和劣势。MIS-TLIF因其简单易行，且脊柱内镜技术在国内外普及，因此该术式获得广泛开展；其他微创椎间融合手术方式存在学习周期久、手术术野受限、器械要求高等问题，治疗腰椎滑脱症仍有巨大发展空间。选择适合的微创椎间融合手术入路对治疗腰椎滑脱症极其重要，术前必须经过详细的病情评估，对于复杂的腰椎滑脱症必要时可以采取多种手术入路联合治疗。手术精准化、微创化是脊柱外科发展的方向，因此应关注微创融合术治疗腰椎滑脱症的研究，推动微创融合术在临床上更好地应用。