Lisa技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效*

罗红梅, 袁晓庆, 何丹, 史勇军, 石碧珍, 陈兰, 康颖倩, 刘玲

(贵阳市妇幼保健院 & 贵阳市儿童医院 新生儿科, 贵州 贵阳 550004)

早产儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是指肺发育不成熟、肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)缺乏或不足,引起新生儿出生后不久呼吸窘迫进行性加重为主要临床表现的严重肺部疾病,又称新生儿肺透明膜病[1]。目前,随着围产医学及新生儿重症监护技术的不断提高,早产儿尤其超低、极低出生体重儿的存活率增加,NRDS发病率也随之上升,该病治疗主要为外源性PS替代疗法,改善肺顺应性及氧合,减少机械通气及新生儿死亡率[2]。临床上常规使用气管插管-PS-快速拔管(intubation-surfactant-extubation,Insure)的方法给药[3],该方法的应用使得NRDS的救治成功率得以提高,但是气管插管、正压通气可导致气道损伤和加重早产儿不成熟肺组织损伤,增加早产儿支气管肺发育不良及影响神经发育的风险[4]。为减少使用气管插管给药对气道及肺组织的损伤,有研究对PS不同给药方法进行探索,提出微创注入PS治疗技术(less invasive surfactant administration,Lisa技术),2019年欧洲关于呼吸窘迫综合征管理指南推荐了Lisa技术给药联合持续气道正压通气(CPAP)作为NRDS的首选治疗方法[5],该方法无需气管插管,可减少对气管及肺的损伤。目前Lisa技术早期给予PS联合持续呼吸正压通气已成为治疗早产儿NRDS的重要方法。本研究中NRDS患儿采用Lisa技术,并联合SNIPPV模式辅助通气治疗,分析其疗效,现报道如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

2018年1月—2022年5月新生儿科收治的120例NRDS的早产儿:(1)胎龄25～32周;(2)符合第5版《实用新生儿学》NRDS诊断标准[6],具有NRDS临床表现和胸部X线征象;(3)生后6 h内出现呼吸困难;(4)使用无创呼吸机辅助通气并且需氧浓度(FiO2)≥30%才能维持90%～94%的血氧饱和度。120例NRDS患儿均分为Lisa组和Insures组,Lisa组有28名男性、32名女性,胎龄25～32周、平均(29.64±1.42)周,体质量620～1 950 g、平均(1 301±271)g,39例剖腹产、11例顺产,窒息4例,13例产前未使用激素、47例产前使用激素;Insure组,38名男性、22名女性,胎龄25～32周、平均(29.78±1.28)周,体质量800～2 150 g、平均(1 300±282)g,39例剖腹产、11例顺产,窒息7例,21例产前未使用激素、39例产前使用激素。

1.2 治疗方法

两组早产儿均给予经鼻同步间歇正压通气(SNIPPV)呼吸支持、循环支持、静脉营养,存在感染的患儿给予抗感染治疗,维持内环境稳定及其他对症支持治疗。出生后6 h内确诊为NRDS,由临床经验、插管技术比较丰富的高年资医生进行Lisa及Iusure操作给予PS,剂量200 mg/kg。Lisa组患儿取鼻吸气位,于SNIPPV模式无创呼吸机支持下,喉镜暴露声门,用气管导管钳送入6F胃管(连接10 mL注有PS的注射器),插入声门后2 cm,缓慢退出喉镜,固定胃管后封住口,缓慢滴注PS 1～2 min,滴注PS完成后回抽胃管是否有PS反流。Insure组患儿取鼻吸气位,喉镜暴露声门,据患儿体质量选择合适的气管导管进行气管插管注入PS,操作过程中给予复苏囊正压通气3～5 min,观察有无PS反流,无反流给予拔除气管导管,予SNIPPV模式无创呼吸机支持。

1.3 观察指标

1.3.1一般情况 记录两组早产儿胎龄、性别、出生体质量、剖腹产、窒息、产前激素及NRDSⅡ级以上情况。

1.3.2血气分析 比较两组早产儿使用后PS前后30 min血气氧分压(PO2)及二氧化碳分压(PCO2)情况。

1.3.3并发症以及死亡情况 并发症包括新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、早产儿支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病变(ROP)、脑室内出血(IVH)、脑室周围白质软化(PVL)、脑损伤及症状性动脉导管未闭(PDA)。患儿住院期间腹片检查时筛查NEC,出生后4周仍需氧或纠正胎龄36周需氧浓度>21%或需呼吸机支持考虑BPD,出生后4周时进行眼底检查筛查ROP,出生后3～4 d进行床旁头颅超声筛查IVH,患儿出院前行头颅核磁检查筛查PVL及脑损伤,患儿出生后1周内完善心脏B超筛查PDA。

1.3.4机械通气、二次使用PS、气漏及肺出血情况 比较两组早产儿使用PS后72 h内需机械通气、二次使用PS、气漏及肺出血的比例。

1.3.5住院、使用呼吸机及需氧时间 比较两组早产儿住院时长、需呼吸机及需氧时长情况。按胎龄分层后,再次进行两组患儿并发症以及住院时长、需呼吸机及需氧时长比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组早产儿的胎龄、性别、出生体质量、剖腹产、窒息、产前使用激素及NRDSⅡ级以上情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组早产儿的一般情况

2.2 使用PS前后PO2、PCO2

两组患儿使用PS前后30 min血气PO2、PCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组早产儿使用PS前后

2.3 并发症及死亡情况

两组早产儿的NEC、BPD、ROP、IVH、PVL、症状性PDA及死亡情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组早产儿并发症及死亡情况比较[n(%)]

2.4 机械通气、二次使用PS、气漏及肺出血

Lisa组使用PS后72 h内需机械通气及二次使用PS的比例低于Insure组,差异有统计学意义(P<0.05);气漏及肺出血的比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组早产儿给药后72 h内需机械通气、二次使用PS、气漏及肺出血比较[n(%)]

2.5 住院、使用呼吸机及需氧时间

两组早产儿住院、使用呼吸机及需氧时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组早产儿儿住院时间、使用呼吸机及需氧时间比较

2.6 Lisa组和Insure组不同胎龄患儿需机械通气、二次使用PS及并发症

Lisa组胎龄29～30周的早产儿需机械通气比例低于Insure组,差异有统计学意义(P<0.05);其余Lisa组和Insure组不同胎龄患儿需机械通气、二次使用PS比例及各并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 Lisa组和Insure组不同胎龄患儿需机械通气、二次使用PS及并发症比较[n(%)]

2.7 Lisa组和Insure组不同胎龄患儿住院、使用呼吸机及需氧时间

两组患儿以胎龄分层分析,住院时间、使用呼吸机及需氧时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组分层患儿住院、使用呼吸机及需氧时间比较

3 讨论

随着新生儿重症医学的发展,救治早产儿水平的提高,越来越多的早产儿存活,其中救治胎龄<32周早产儿比率升高,而早产儿容易出现NRDS,胎龄越小,发病率越高。NRDS的主要治疗是使用PS,随着肺保护性策略方案的提出[7],目前PS治疗NRDS的给药方法研究较多。2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南提出使用Lisa技术给予PS联合CPAP治疗NRDS[5],该技术是对有自主呼吸的患儿在持续CPAP辅助通气下,使用细管将PS注入气管内。传统的Insure技术给予PS是气管插管-PS-再拔出气管导管,而Lisa技术给予PS无需气管插管,避免喉部损伤及复苏囊正压通气导致肺的气压伤,并于呼吸末正压通气下给予PS,利于PS的扩散。

王波等[8]研究表明,Lisa技术可减少插管注药过程中的不良反应,降低机械通气率,减少脑室内出血的发生。游芳等[9]研究表明,Lisa技术能够减少NRDS新生儿有创通气时间,降低支气管肺发育不良发生率。霍梦月等[10]对Lisa技术治疗NRDS有效性和安全性的Meta分析发现,Lisa技术在减少NRDS患儿对机械通气需求、降低支气管肺发育不良及气胸的发生率方面具有优势。冯晓霞等[11]研究,胎龄27～32周极低及超低出生体质量儿NRDS的治疗中,Lisa技术是一种安全有效的PS给药方法,在降低机械通气率、BPD及PVL的发生率方面有优势。马秀慧等[12]研究表明,Lisa技术联合BiPAP治疗能有效改善胎龄26～32周NRDS早产儿氧合,在缩短无创呼吸支持时间和降低机械通气率、BPD发生率等方面具有优势。但也有研究对该项技术存在争议,郭明等[13]研究指出,虽然Lisa技术相较于Insure技术有临床应用的可行性,但其在实际应用过程中的有效性和安全性仍需进一步研究。李珊等[14]研究发现,Lisa技术和Insure技术治疗胎龄≤32周NRDS早产儿的效果和并发症发生率相当,但Lisa技术发生PS反流风险相对较高,撤离呼吸机相对较晚。

早在1990年,NRDS患儿使用持续正压通气(CPAP)的失败[15]促使人们寻找一种更好的方法,目的是让有自主呼吸的NRDS患儿在CPAP模式辅助通气下能有效的使用PS[16-17]。2011年有学者提出Lisa技术即PS微创给药[18-19]。2013年欧洲呼吸窘迫综合征指南建议对有自主呼吸的早产儿给予无创呼吸机支持,应用PS治疗使用Insure技术,随着微创技术的不断探索,在2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南提出使用Lisa技术给予PS治疗NRDS。

Dargaville等[20]对29～32周早产儿使用微创给予PS联合CPAP成功率高,气胸的发生率低。Reynolds等[21]对截至2021年4月发表的关于NRDS早产儿微创导管PS给药的研究进行系统的文献检索,9名英国新生儿呼吸系统疾病专家达成了实施Lisa技术共识,得出结论Lisa技术有可能改善NRDS早产儿的预后。国外研究也存争议,Kaniewska等[22]研究对使用Lisa技术进行的回顾性分析显示,与Insure方法相比,两种方法早产儿需机械通气、无创通气时间、需氧时间及BPD的发生率情况没有明显差异,但目前正在进行随机的前瞻性研究,包括肺损伤的生化标志物,将为两种表面活性剂给药技术(Lisa技术与Insure技术)的安全性和有效性提供更客观的数据。Pareek等[23]对40例婴儿研究显示,Lisa组与Insure组两组72 h内机械通气、并发症发生率、呼吸机支持时间、住院时间和死亡率比较的差异无明显。国外Lisa技术已广泛应用,有大样本及多中心研究,多数研究均表明Lisa技术可降低NRDS早产儿机械通气,降低并发症BPD、IVH、ROP等;国内研究已逐步发展,但研究样本较少,对其降低并发症等影响有争议。

本研究中,两组早产儿一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。Lisa技术组出现3例72 h内需机械通气及二次使用PS,发生率均为5%,Insure技术组13例72 h内需机械通气,发生率为21.6%,需第二次使用PS为10例,发生率为16.6%, Lisa技术组低于Insure技术组(P<0.05),该结果与国内王波等[8]研究一致,Lisa技术可减少72 h内观察指标中的需机械通气及二次使用PS的发生率。分析原因:(1)考虑Lisa技术于SNIPPV模式辅助通气下给予PS,利于PS的扩散;(2)Lisa技术无需气管插管所致的气道损伤;(3)Lisa技术无需复苏囊加压给氧,避免了复苏囊加压给氧所致的潜在肺部损伤。本研究中两组早产儿并发症(气漏、肺出血、NEC、BPD、ROP、IVH、PVL,症状性PDA及住院前死亡率)发生率、住院时间、需呼吸机及需氧时间、使用PS前后血气情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),该结果与Pareek等[23]研究结果一致。分析原因考虑为研究样本量少。但本次研究结果表明Lisa技术安全可行,其能是否降低其并发症、缩短呼吸机使用时长、需氧时长、改善血气及住院时间上还需进一步大样本研究。

目前对于Lisa技术适用于哪种胎龄尚不清楚。本次研究中,按胎龄分层,胎龄31～32周、29～30周、27～28周Lisa组各并发症发生率与Insure组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。国外一项多中心研究表明,与气管插管给药相比,胎龄<28周的早产儿Lisa技术组BPD发生率和病死率较低,但胎龄≥28周的早产儿没有差异[24]。Lisa技术其临床适应于哪种胎龄,对RDS早产儿并发症及预后还需进一步临床研究及评估。

综上所述,Lisa技术对于有自主呼吸、无需机械通气的NRDS早产儿,可减少72 h内需机械通气、二次使用PS的发生率,该技术为早产儿肺保护性策略。目前国内研究量少,无大样本及多中心研究,该技术对早产儿相关并发症的影响国内外研究均存在争议,今后仍需更多大样本及多中心临床研究进一步证实。