急性后循环大血管闭塞血管内治疗预后影响因素分析

霍传宇，肖志翔，符雄琳，龙发青

急性后循环大血管闭塞血管内治疗预后影响因素分析

霍传宇1,2，肖志翔1,2，符雄琳1,2，龙发青1

1.海南医学院第二附属医院神经内科，海南海口 570100；2.海南医学院第二临床学院，海南海口 570100

研究影响急性后循环大血管闭塞血管内治疗预后的相关因素。回顾性分析2020年3月至2022年9月在海南医学院第二附属医院成功行血管内治疗的急性后循环大血管闭塞的54例住院患者的临床基本资料、手术资料及术后资料；采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价患者预后状况，根据术后90d mRS评分分为预后良好组（0～3分）和预后不良组（4～6分），采用Logistic回归分析明确影响血管内治疗术后90d预后的危险因素。预后良好组22例（40.7%），预后不良组32例（59.3%）；术后72h出现症状性颅内出血率9.3%，病死率33.3%。多因素Logistic回归分析显示入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）（=1.091，95%：1.002～1.188，=0.046）评分与良好预后呈负相关，后循环Alberta卒中项目早期CT评分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）（=0.431，95%：0.207～0.896，=0.024）与良好预后呈正相关，侧支循环（=0.228，95%：0.080～0.647，=0.005）与良好预后呈正相关，在模型中均有统计学意义（<0.05）。低入院NIHSS评分、高pc-ASPECTS、良好的侧支循环是预后良好的影响因素。

缺血性脑卒中；后循环；血管内治疗；预后

中国脑卒中防治报告2020指出：脑卒中是我国成人致死、致残的首要原因，且疾病负担呈逐年上升趋势。缺血性卒中占卒中住院患者的80%以上，其中大血管闭塞所致缺血性卒中预后差，病情危重，给社会及家庭带来沉重的经济负担[1]。后循环梗死具有高致残率及高死亡率，对后循环大血管闭塞患者尽早开通血管可能是有益的[2]。早期的探索未能给出阳性结论，但对后循环大血管闭塞的探索治疗并未停止[3-4]。近期ATTENTION和BAOCHE两项研究结果令人鼓舞，分别探究急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）患者发病12h内及6～24h血管内治疗相对药物治疗预后疗效，均得出血管内治疗组90d良好功能率显著优于最佳药物治疗组[5-6]。虽然两项研究均给出阳性结果，但死亡率及致残率仍较高，因此探索影响后循环血管内治疗（endovascular therapy，EVT）预后的相关因素是必要的，可为临床决策和预后预测提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2020年3月至2022年9月海南医学院第二附属医院神经内科收治的后循环急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）并成功行EVT患者的病历资料。根据入排标准共纳入患者54例，其中男45例，女9例，年龄42～83岁，平均（64.78±9.17）岁。本研究经海南医学院第二附属医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：LW2023017）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄>18岁；②发病在24h内，经影像学评估明确后循环大血管闭塞（椎动脉或基底动脉）[2]；③术后改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）达2b/3级。

排除标准：①对对比剂过敏；②存在重要脏器严重功能障碍或衰竭；③预计生存期<90d；④头颅CT存在颅内出血征象或大片低密度梗死灶。

1.3 研究方法

1.3.1 术前准备 患者经卒中中心绿色通道完善头颅CT检查后，记录美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分，急查血常规、凝血功能、生化常规，完善心电图，明确发病4.5h内的予阿替普酶（注册证号：S20160055，生产单位：上海勃林格殷格翰药业有限公司，规格：50mg/支）0.9mg/kg静脉溶栓治疗，发病4.5～6.0h予尿激酶（批准文号：国药准字H10920038，生产单位：南京南大药业有限责任公司，规格：25万单位/瓶）100万IU静脉溶栓治疗，发病6～24h经影像学及介入组评估后介入治疗。

1.3.2 EVT 本研究纳入病例均为全身麻醉患者，经股动脉置鞘后迅速完成全脑血管造影术明确病变部位，考虑血栓病变的予支架取栓治疗，考虑动脉粥样硬化狭窄闭塞者予球囊扩张后观察15min，若残余狭窄超过70%，予支架植入。术后常规行头颅CT检查，血管再通后予替罗非班（批准文号：国药准字H20203014，生产单位：四川科伦药业股份有限公司，规格：250ml：盐酸替罗班12.5mg和氯化钠2.25g）0.1μg/（kg·min）持续泵注48h，若复查头颅CT存在颅内出血，停用替罗非班。术后均转入神经重症监护病房。

1.3.3 收集资料 收集可能存在影响后循环EVT预后的临床资料：性别、年龄、后循环是否开放、侧支循环、血小板/淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil- to-lymphocyte ratio，NLR）、房颤、高血压病、糖尿病、高脂血症、中脑–脑桥指数、后循环Alberta卒中项目早期CT评分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）、术前NIHSS评分、发病–再灌注时间（onset-to-reperfusion time，ORT）、操作时间、是否静脉溶栓、急性脑卒中Org 10172治疗试验（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、取栓次数、球囊扩张次数、支架植入数、吸烟史、饮酒史、卒中史、术后72h是否症状性颅内出血。

1.4 评价标准

术后mTICI达2b/3级为血管再通成功。侧支循环评估：根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下血流状况采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology，ASITN/SIR）侧支循环评估系统进行分级。

1.5 分组方法和标准

根据术后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，分为预后良好组（0～3分）和预后不良组（4～6分）。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

预后良好组22例，预后不良组32例。两组患者的后循环是否开放、术后72h是否症状性颅内出血、侧支循环、支架植入数、pc-ASPECTS和入院时NIHSS评分差异有统计学意义（<0.05）。两组患者的性别、房颤、高血压、糖尿病、高脂血症、是否静脉溶栓、吸烟史、饮酒史、卒中史、中脑–脑桥指数、TOAST分型、取栓次数、球囊扩张次数、年龄、操作时间、PLR、NLR、ORT差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 预后影响因素分析

经Logistic单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示入院时NIHSS评分、pc-ASPECTS、侧支循环是EVT后90d预后的独立影响因素，见表2。

3 讨论

后循环大血管闭塞患者病情危重，死亡率高。本研究与近期的两项大型多中心研究相比良好预后率偏低，症状性颅内出血率较高，死亡率相似[5-6]。考虑两项大型研究纳入多为取栓经验丰富的中心，且本研究样本量较小，可能存在偏倚。

3.1 NIHSS评分

NIHSS评分广泛应用于AIS神经功能缺损程度的判定，该评分项目不能涵盖后循环所有症状，不足以评估患者预后[7]。但本研究显示术前NIHSS评分是影响后循环EVT预后的独立危险因素。一项针对BAO机械取栓后结果预测的荟萃分析得出，较低的NIHSS评分与BAO患者术后90 d良好的功能结果显著相关[8]。Alexandre 等[9]研究显示，基线NIHSS评分≤10分是后循环大血管闭塞患者90d良好预后的主要预测因素；另一项研究得出NIHSS评分<20分是良好预后的阈值[10]。目前各研究结果预测患者预后的NIHSS评分阈值不尽相同，也反映以绝对分数来预测结局的局限性。甘淑娟等[11]在探究急性BAO患者EVT的良好预后因素的研究中，得出NIHSS评分与EVT术后90 d预后呈负相关。与上述研究不同，本研究除了纳入BAO患者，同时也纳入椎动脉闭塞患者，病例选择更广。

3.2 pc-ASPECTS评估

头颅CT平扫是确定缺血性卒中的影像学方法，作为脑卒中筛查的必备检查，且价格便宜，广泛应用于各医院的卒中中心。CT低密度影提示血脑屏障破坏，脑组织水肿，出现不可逆损伤。pc-ASPECTS是一种根据CT影像评估缺血梗死灶的半定量方法，多应用于术前脑组织缺血程度的评估[12]。有研究提示，在后循环AIS取栓患者中，pc-ASPECTS>7分更有利于实现良好的预后[13]。也有相关研究以pc-ASPECTS≤8分预测不良预后及症状性颅内出血的风险[14]。Kong等[15]研究提示pc-ASPECTS是临床结果相关的独立因素，此结果与本研究一致，但本研究纳入的均为介入治疗患者。pc-ASPECTS越低提示病变累及范围越大，预示着预后可能较差，可作为预测临床预后的参考因素。

3.3 侧支循环

侧支循环是指在血流中断或不足的情况下，承担部分血液循环任务，代偿缺血脑组织部分血供，甚至可达到完全代替作用。在AIS或TIA后，侧支循环在改善颅内低灌注部分血流中起至关重要的作用[16]。Kwak等[17]的研究使用后循环侧支评分（posterior circulation collateral score，PC-CS）评估后循环侧支循环，得出良好的侧支循环是急性BAO患者EVT后临床结局的独立预测因素，同时在侧支循环状态良好的状态下，即使手术开始时间超窗，仍可考虑EVT。本研究因涉及椎动脉病变，侧支循环评分采用DSA下ASITN/SIR侧支循环评估系统，通过分析得出侧支循环是影响EVT预后的独立危险因素。Liu等[18]的一项针对治疗前侧支循环状态与BAO取栓预后关联的荟萃分析得出，虽然侧支循环评估方法不尽相同，但良好的侧支循环与患者术后90d良好预后高度相关。上述研究结果与本研究一致，良好的侧支循环对患者预后影响有重要意义。

3.4 ORT

与既往研究不同，本研究预后不良组的ORT较预后良好组延长，但差异不显著，未能显示ORT与预后存在明显相关性[19-20]。考虑存在以下原因：①本研究纳入的患者LAA占比较大，LAA存在血管慢性狭窄基础，侧支循环建立较早，在急性血管闭塞发生后，存在部分侧支循环代偿，侧支循环的建立可能是导致ORT影响预后不显著的原因；②有限的样本量不能体现两组患者ORT的显著差异性。

表2 影响预后不良多因素Logistic分析

综上，术前NIHSS评分、pc-ASPECTS及侧支循环是影响后循环大血管闭塞EVT预后的独立危险因素。术前高NIHSS评分、低pc-ASPECTS及较差侧支循环预示着不良预后。本研究与以往的研究不同点是纳入BAO病例的同时也纳入椎动脉闭塞病例，可能更贴切临床实际介入治疗工作。本研究存在以下不足：①由于再通失败比例较小，入选病例均为再通成功病例，病例选择上可能存在偏倚。②样本量较小，且为单中心回顾性分析。因此，仍需多中心、大样本研究予以验证。

[1] 王陇德, 彭斌, 张鸿祺, 等. 《中国脑卒中防治报告2020》概要[J]. 中国脑血管病杂志, 2022, 19(2): 136–144.

[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(6): 565–580.

[3] LIU X, DAI Q, YE R, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): An open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2020, 19(2): 115–122.

[4] SCHONEWILLE W J, WIJMAN C A, MICHEL P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): A prospective registry study[J]. Lancet Neurol, 2009, 8(8): 724–730.

[5] TAO C, NOGUEIRA R G, ZHU Y, et al. Trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion[J]. N Engl J Med, 2022, 387(15): 1361–1372.

[6] JOVIN T G, LI C, WU L, et al. Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion[J]. N Engl J Med, 2022, 387(15): 1373–1384.

[7] YAMAL J M, GROTTA J C. National Institutes of Health stroke scale as an outcome measure for acute stroke trials[J]. Stroke, 2021, 52(1): 142–143.

[8] LU V M, YOUNG C C, CHEN S H, et al. Presenting NIHSS predicts 90-day functional outcome after mechanical thrombectomy for basilar artery occlusion: A systematic review and Meta-analysis[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2020, 197: 106199.

[9] ALEXANDRE A M, VALENTE I, CONSOLI A, et al. Posterior circulation endovascular thrombectomy for large vessels occlusion in patients presenting with NIHSS score ≤10[J]. Life (Basel), 2021, 11(12): 1423.

[10] SANGPETNGAM B, MAICHAROEN S, WITHAYASUKP, et al. Treatment outcomes of mechanical thrombectomy in patients with acute posterior circulation stroke[J]. Asian J Neurosurg, 2022, 17(4): 606–613.

[11] 甘淑娟, 易婷玉, 白雪松, 等. 急性基底动脉闭塞血管内治疗良好预后的相关因素研究[J]. 中国脑血管病杂志, 2022, 19(6): 386–395.

[12] KNIEP H C, ELSAYED S, NAWABI J, et al. Imaging- based outcome prediction in posterior circulation stroke[J]. J Neurol, 2022, 269(7): 3800–3809.

[13] LIN S F, CHEN C I, HU H H, et al. Predicting functional outcomes of posterior circulation acute ischemic stroke in first 36h of stroke onset[J]. J Neurol, 2018, 265(4): 926–932.

[14] 高军, 温昌明, 孙军, 等. 基于CTA的后循环ASPECT评分对急性椎基底动脉闭塞患者血管内治疗临床结局的预测作用[J]. 中华解剖与临床杂志, 2021, 26(4): 425–430.

[15] KONG W, YUAN J, HUANG J, et al. Outcomes of endovascular therapy in acute basilar artery occlusion with severe symptoms[J]. JAMA Netw Open, 2021, 4(12): e2139550.

[16] LIU L, DING J, LENG X, et al. Guidelines for evaluation and management of cerebral collateral circulation in ischaemic stroke 2017[J]. Stroke Vasc Neurol, 2018, 3(3): 117–130.

[17] KWAK H S, PARK J S. Mechanical thrombectomy in basilar artery occlusion: Clinical outcomes related to posterior circulation collateral score[J]. Stroke, 2020, 51(7): 2045–2050.

[18] LIU Y, TIAN X, LEUNG T W, et al. Good collaterals and better outcomes after EVT for basilar artery occlusion: A systematic review and Meta-analysis[J]. Int J Stroke, 2023: 17474930231154797.

[19] FRANSEN P S, BERKHEMER O A, LINGSMA H F, et al. Time to reperfusion and treatment effect for acute ischemic stroke: A randomized clinical trial[J]. JAMA Neurol, 2016, 73: 190–196.

[20] WANG H, THEVATHASAN A, DOWLING R, et al. Streamlining workflow for endovascular mechanical thrombectomy: Lessons learned from a comprehensive stroke center[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2017, 26: 1655–1662.

Analysis of prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion

HUO Chuanyu, XIAO Zhixiang, FU Xionglin, LONG Faqing

1.Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China; 2.The Second Clinical College, Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China

To study the prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion.The basic clinical, surgical and postoperative data of 54 inpatients with acute posterior circulation great vessel occlusion who underwent endovascular therapy in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from March 2020 to September 2022 were retrospectively analyzed. The improved modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate the prognosis of the patients. The patients were divided into favorable prognosis group (0-3 points) and unfavorable prognosis group (4-6 points) according to mRS 90 days after surgery. Logistic regression analysis was used to identify the risk factors affecting the prognosis 90 days after intravascular therapy.There were 22 cases (40.7%) in the favorable prognosis group and 32 cases (59.3%) in the unfavorable prognosis group. The rate of symptomatic intracranial hemorrhage 72 hours after operation was 9.3%, and the fatality rate was 33.3%. Multivariate Logistic regression analysis: Results showed that National Institute of Health stroke scale (NIHSS) score on admission (=1.091, 95%: 1.002-1.188,=0.046) was negatively correlated with favorable prognosis, and postcirculation Alberta stroke program early CT score (pc-ASPECTS) (=0.431, 95%: 0.207-0.896,=0.024) was positively correlated with favorable prognosis, and collateral circulation (=0.228, 95%: 0.080-0.647,=0.005) was positively correlated with favorable prognosis, with statistical significance in the model (<0.05).Low admission NIHSS score, high pc-ASPECTS and good collateral circulation are factors influencing favorable prognosis.

Ischemic stroke; Posterior circulation; Endovascular therapy; Prognosis

R743

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.007

海南省卫生健康行业科研项目（20A200376）

龙发青，电子信箱：qingfalong@sina.com

（2023–02–26）

（2023–09–07）