卵泡黄素化不破裂综合征的中医外治疗法研究进展

杨亚红,周智辉,杨小颀

卵泡黄素化不破裂综合征(luteinized unraptured follicle syndrome,LUFS)是指卵泡成熟但不破裂,卵细胞未排出而原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,引起效应器官发生一系列类似排卵周期的改变,既是排卵功能障碍性疾病,也是无排卵性月经的一种特殊类型,属于卵巢性不孕。1975年Jewelewicz[1]首次提出卵泡不破裂进而黄素化,并将其命名为LUFS后,引起了广大学者的关注并对其进行了深入的研究。认为该病可能与内分泌紊乱、精神心理因素有关,也可能与卵巢局部微环境、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症等相关。李松等[2]最新报道,LUFS在正常育龄期妇女中的发生率约为5%～10%,在不孕妇女中的发生率约为25%[3-4]。近年来,一些研究发现LUFS在促排治疗中的发生率明显升高,可达30%以上[5],且LUFS发病率呈逐年上升趋势[6],尤以不明原因导致的不孕症中最为常见。古代中医学文献的记载中并没有关于LUFS的专门论述,仅可参考“不孕”“月经失调”“闭经”“瘕瘕”等。名老中医罗元凯教授在1982年全国首届中医妇科研讨会上首次提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”学说[7],刘静君[8]认为肾-天癸-冲任-胞宫轴的构成与女性生殖系统中丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴的功能相似,根据LUFS临床表现,可归属于“全不产”“断续”[9],但其具体临床表现没有统一的论述。因此,目前LUFS的病因尚不明确,影响临床的诊断与治疗。

近年来,大部分临床试验研究表明,中医外治疗法对本病具有独特优势,与西药相比疗效更优,可改善卵巢血流灌注,调节内分泌,提高患者排卵率和妊娠率,且不良反应小,值得在临床上推广并进一步研究[10]。本文综述了中医外治疗法在本病中的应用,期望为日后的临床运用提供一定的参考与治疗思路。

1 针灸疗法

1.1 针刺

针刺是祖国医学的精髓之一,可调和阴阳、疏通经络,因此应用较为广泛。《针灸精粹》云:“妇人无子取关元、三阴交、中极、子宫俱补”,关元培补元气、温肾暖宫;三阴交为足三阴交会穴,统治脾、肝、肾三阴经所主疾病;中极通于胞宫,温阳行气、理血调经;子宫为任脉主要的经外奇穴,可调补胞宫、理气和血,是治疗不孕的要穴。诸穴合用,起补肾益精、调理冲任之功效,故取穴三阴交、关元、中极、子宫。有研究表明针刺相应穴位可以调节身体内分泌水平、改善卵巢血流灌注及盆腔环境,从而达到治疗本病的目的[11]。Liu等[12]将715例 LUFS患者纳入分析,研究结果显示:单纯使用针刺治疗LUFS,可使患者E2、LH水平提高,明显改善卵巢血液供应,促进排卵。郭勇军等[13]将60例患者随机分为给予调任通督针法治疗的治疗组和给予肌肉注射用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)治疗的对照组,结果表明治疗组卵巢灌注情况得到明显改善,总排卵率为69.77%,总妊娠率为13.33%;对照组总排卵率为40.91%,总妊娠率为6.67%。

1.2 电针

电针是针刺的补充与发扬,可以增强针感,提高针刺治疗效果。从某种意义上,电针还可以代替行针手法,可扩大针刺的治疗范围,而且能够更加客观地控制针刺的刺激量,从而达到治疗疾病的目的,使传统针灸疗法得到了一定程度的发展。电针在调节过程中,还要注意输出强度,强度调节需从零开始,逐渐增大,循序渐进,给患者一个适应的过程,不能突然调节,以避免过强的刺激给患者造成不良影响。同时,局部皮肤破溃者,体质虚弱、不能耐受电针刺激者或对电针刺激怀有极大恐惧者,则不适用电针进行治疗。彭艳丽等[14]使用补肾活血方联合电针治疗多囊卵巢综合征不孕症患者,电针治疗取中极(双侧)、三阴交(双侧)、足三里(双侧)、次髎(双侧)、学海(双侧),研究结果表明电针对下丘脑-垂体-卵巢轴有一定的调节作用。金丽华等[15]采用针刺关元、中极、子宫(优势卵泡侧)、卵巢(子宫穴上1.5寸、优势卵泡侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、合谷(双侧),认为电针治疗LUFS患者的排卵率和妊娠率均有明显升高,且效果优于hCG。连方等[16]取穴关元、中极、子宫(双侧)、三阴交(双侧),针刺得气后,接电极线(关元、中极为一对正负极;双侧子宫和三阴交分别为一对正负极),研究报道电针刺激穴位后卵巢动脉血流搏动指数和阻力指数均显著下降,卵巢血供增加,卵巢动脉血流阻力下降,进而改善卵巢功能。该研究表明电针刺激相应穴位可兴奋下丘脑-垂体-卵巢轴,诱发排卵,提高排卵率及妊娠率。

1.3 腹针

薄氏腹针疗法是在传统针灸的基础上与现代前沿技术结合的一种针灸新疗法。在中国名老中医薄智云教授采用针刺关元穴、气海穴治疗腰间盘突出有效中受到的启发[17],后数次尝试并总结经验,提出以神阙穴为轴心的腹部有全身血气运行相关的循环系统,而且还有全身高级调节系统[18]。随着不断深入研究,薄氏腹针被应用于治疗LUFS。毕艳慧[19]将87例LUFS患者随机分为hCG组、腹针组和腹针+hCG组,腹针采用薄氏腹针疗法,分别治疗3个月经周期,结果3组不适症状均明显减轻,腹针组以及腹针+hCG组排卵率和妊娠率均高于hCG组,同时腹针+hCG组高于腹针组,但两组比较差异无统计学意义,3组治疗后E2、LH水平较治疗前均升高。刘玲[20]同样采用薄氏腹针疗法治疗LUFS后,认为腹针可补肾活血、调理冲任,改善卵巢血供及微环境,故腹针有改善内分泌水平之功效,达到治疗目的。此外,局部针刺处发生感染或因操作不当导致神经损伤等不良反应值得注意。

1.4 内皮针合并电针

常惠等[21]认为针刺卵巢穴位可以改善卵巢血供,调节自身,并影响自主神经系统的调节,增强子宫内膜容受性,从而提高排卵率及妊娠率。在周洁等[22]的研究中,对照组采用克罗米芬+hCG干预,治疗组在对照组的基础上加内皮针及电针,取耳穴:卵巢、内分泌、肾、肝、脾,双耳交替,结果显示治疗组排卵率为73.3%,对照组为43.3%,表明内皮针加电针配合西药治疗可明显提高LUFS排卵率。使用该疗法前需先排除针刺疗法的所有禁忌证,行针时应注意严格无菌操作,预防感染。

1.5 艾灸

灸法是使用点燃的艾绒熏灼体表穴位,有温经通络、调经助孕之疗效。庄庆煊等[23]将试验组的84例卵泡反复未破裂黄素化患者于月经第5天开始,将多功能艾灸治疗仪置于次髎、关元、三阴交、肾俞穴四穴,隔日1次,直至卵泡发育成熟后排卵,对照组的81例患者给予hCG注射。结果表明,试验组周期排卵率为68.86%,妊娠率为41.86%,对照组排卵率为56.19%,妊娠率为26.86%,试验组E2水平明显高于对照组,但试验组与对照组的周期排卵率及妊娠率相比差异无统计学意义。穴位艾灸治疗LUFS,疗效与hCG相似,但使用hCG法有发生卵巢过度刺激综合征的风险。因此,艾灸法更加便捷、安全,且有一定疗效,值得在临床推广,但值得注意的是,部分实热证及阴虚内热的患者不适宜艾灸疗法。

2 耳穴疗法

早在《黄帝内经》中就有关于耳穴诊治疾病的理论和具体方法的记述。《灵枢·口问》云:“耳者,宗脉之所聚也”,说明耳与脏腑经络关系密切;《灵枢·五阅五使》曰:“耳者,肾之官也”,说明肾与耳关系密切,故刺激耳穴,有益精、壮气血之功效,且形式多样,如针刺、埋针、放血、贴压、磁疗、按摩等。《素问》云:“肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。肾为后天之本,藏精,主生长发育和生殖。肝藏血,主疏泄。肝肾同源,冲脉为血海,冲任之本在肾,故中医学认为本病以肾虚为主,同时与肝郁、血瘀、冲任失调密切相关。黄碧琴等[24]认为肾虚肝郁是LUFS的发病基础,治疗 LUFS 的关键是肝肾同治,故取耳穴心、肝、肾、卵巢、内分泌、神门进行治疗。柳伟婷等[25]认为耳穴广泛用于治疗妇科疾病是基于耳穴经络之间存在着一定的联系,耳部神经分布密集,对刺激反应敏感,刺激相应穴位后调节大脑皮层加强神经反射和内分泌调节。吴涢婷等[26]采用耳穴贴压法治疗LUFS患者,从月经来潮后第7日起,取耳穴:卵巢、肾、肝、脾、膈、脑点、内分泌,进行耳压磁珠治疗,对照组采取hCG肌注,结果治疗组的总有效率为88.9%,对照组的总有效率为74.3%,提示耳穴贴压法可提高患者的排卵率和受孕率。刘炼等[27]研究表明患者经耳穴贴压法治疗后,E2升高,睾酮/E2降低,可能是因为耳穴贴压调节了机体内环境,改善了内分泌紊乱。值得注意的是,导致LUFS的一个重要原因就是内分泌紊乱,因此耳穴贴压法适用于治疗LUFS。若患者对于耳穴贴压所使用的胶布或所使用的王不留行籽、油菜籽等过敏以及耳朵表面皮肤有破溃,应忌用本法。耳穴具有敏感度高、疗效好、作用范围广、操作简便、无痛等优点,值得临床推广。

3 中药外敷

穴位贴敷,又称“外敷法”,指将中药制成膏剂、散剂、水剂、糊剂等剂型,直接涂敷于穴位,通过药物的局部吸收,穴位刺激,循经络传至脏腑,调理气血[28],该方法广泛应用于妇科[29],但禁用于双侧输卵管堵塞、肝功能异常、生殖道畸形、心脑血管疾病及皮肤感染患者。田硕等[30]提出中药外用通过局部微作用、微刺激、微吸收,即“三微调平衡”,调整神经-内分泌-免疫网络的紊乱,发挥外用疗效,从而达到治疗疾病的目的。顾灵[31]的研究中使用了活血通络中药方腹部外敷,方剂组成:炙乳香 30 g、制川乌 10 g、红花 30 g、白芷 50 g、制草乌 10 g、红藤 30 g、生黄芪 30 g、干姜 10 g、炙没药 30 g、当归 30 g、制附子 20 g、花椒 50 g、炙水蛭 10 g,结果表明中药外敷通过药物渗透,扩张血管,体外微量给药达到改善卵巢血供及周围组织局部血液循环作用,促进卵泡成熟破裂,减少了LUFS发生,提高了妊娠率。傅荣等[32]在女性不孕症中同样运用了活血通络中药外敷,提高了排卵率与妊娠率,且有助于预防LUFS的发生。此方法操作简单,疗效显著,除过敏外无其他禁忌,安全便捷,更是避免了口服、肌肉注射等途径给药的不良反应。

4 穴位埋线

穴位埋线是针灸的延伸与发展,是将医用羊肠线或其他可吸收线体埋入穴位,持久而温和地刺激穴位,使针感更加强烈,有疏通肝脾肾三经、调理脾胃、健运中焦、活血化痰之功效[33]。现代医学认为穴位埋线的主要作用机制是调节神经递质和调控神经中枢[34]。查看近20年文献发现,关于穴位埋线的报道非常少,考虑可能与埋线的深度、针法及留线的时间长短等无统一标准有关,而且为有创操作,需要具有相应经验的医师进行操作。李辉霞[35]将96例LUFS患者随机分为对照组(hCG)和治疗组(穴位埋线+hCG),取穴关元、中极、子宫 (双侧)、三阴交 (双侧),结果表明治疗组排卵率及妊娠率均优于对照组,LUFS的发生率明显降低。

5 针药联合

针药联合应用,可分为针刺+中药、针刺+西药。全国名老中医韩冰教授认为补肾调冲是治疗LUFS的根本。潘荣等[36]将补肾排卵汤+电针+hCG干预设为治疗组,对照组为hCG促排,结果表明补肾排卵汤+电针+hCG可改善卵巢局部的血流分布,增加卵巢血运,还能促进卵巢激素的正常分泌,促进卵泡排出,提高妊娠率。徐继辉等[37]取关元、中极、子宫、三阴交(双侧)并给予针药联合干预,发现电针+hCG治疗LUFS后可以提升LH和E2水平,促进排卵,提高妊娠率。王利红等[38]研究显示,经过针刺+hCG治疗3个月经周期后的治疗组妊娠率为74.5%,对照组妊娠率为 54.3%。聂莹等[39]研究发现,通过穴位埋线+hCG治疗LUFS后,患者的LH水平、排卵率和孕激素水平均明显升高,子宫内膜增厚,从而提高了受孕率。针药联合干预过程中,需要患者具有良好的依从性,服用中药时需注意清淡饮食,禁食辛辣刺激、生冷类食物,饥饿、过度劳累、精神紧张者不可以立即针刺,建议进食后或进行适当休息后再进行针刺治疗,以免影响治疗效果。针药联合疗法治疗LUFS疗效显著,但遗憾的是,并未发现有文献将针刺+中药与针刺+hCG的有效率进行对照比较。

6 展望

大量文献报告证明,中医外治疗法治疗LUFS效果良好,且经济、安全、易于接受和推广。特别是针药联合,时间相对短且疗效确切。多数学者认为单纯西医治疗虽可以提高排卵率,但是受孕率并无明显提高,临床研究表明,西医治疗常出现“高排低孕”现象,并未达到理想的治疗效果[10],且不良反应大。综上所述,中医外治疗法联合西药治疗LUFS值得临床推广,发展前景广阔,但仍存在大量的重难点有待突破,如临床经验总结较多,而外治理论研究较为缺乏;低水平重复研究较多,而高科技重大突破较少。因此,仍需深入进行理论研究,规范临床研究并与高新技术相结合,积极改革创新,为广大患者带来福音。