Triangle模型在延续护理中的研究进展

曾美玲 丁雯 张紫莹 王斐 孙爱萍

延续护理也称连续护理（transitional care），是指不同级别医疗机构人员为患者提供协调性、综合性和整合性的无缝隙衔接护理服务，其目的是让住院患者顺利过渡至家庭/社区，并持续改善患者出院后一段时期的健康状况[1-2]。延续护理的主要服务对象是需要长期健康支持的群体，包括慢性病、老年及外科术后患者等[3]。延续护理的应用是保障这些患者从入院到出院后护理连续性最具创新性的方式。目前我国大型医疗机构强调加快住院周转率，满足延续护理需求的群体越来越多；但我国护理人力资源相对不足，为患者提供的延续护理服务内容简单化，缺乏个性和精细化管理，尤其对于再入院、病情反复等风险高的出院患者重视与照护不足[4-5]。金字塔分层分级管理模型（Triangle模型）是指对患者进行分层级管理，根据患者疾病严重程度不同进行等级划分，疾病严重程度等级越高的患者提供的专业护理比例越多，等级越低的患者则强调患者的自我管理和授权管理[6]。其优势是针对患者疾病状态的不同风险程度给予不同的护理措施，能有效利用有限的护理资源。该Triangle模型在国外院内患者中的应用已经被验证可以提高护理质量，是更加经济有效的护理管理模式[6]。我国学者应用此模型在糖尿病、高血压病等领域的延续护理中探究了其可行性，但仍处于探索阶段[7-10]。本研究对Triangle模型在国内外延续护理中应用进行综述分析，以便为后续分层分级的延续护理研究提供借鉴。

1 Triangle模型的相关概念、框架及内涵

Triangle模型是2002年由加利福尼亚的大型管理照护机构Kaiser Permanente提出，此机构是美国最大的非营利性健康维护组织[6]。在Triangle模型中，应用对象主要是慢性病患者，管理机制秉持循证医学的原则，对患者进行需求分析并协同现有的组织框架和资源，进而为慢性病患者提供分层、分类护理服务管理[11]。因此Kaiser Permanente开发了Triangle模型并提出了该模型的理论框架，旨在为慢性病患者提供最有效的护理管理方式。Triangle模型由底层到顶层分别是平稳层、高危层和重症层，每一层级提供的专业护理、自我管理和授权管理比例不同。平稳层给予10%的专业护理，90%的自我管理和授权管理；高危层给予的专业护理、自我管理和授权管理各占50%，重症层给予90%的专业护理，10%的自我管理和授权管理[12-13]。Triangle模型的来源是基于慢性病护理模式（CCM）[14]，其除了要根据慢性疾病患者的需求进行分层和针对高危人群的强化管理之外，也注重整合医护组织和多学科的发展，从而最大限度的利用有限资源。该模型的核心原则主要有：①以患者为中心提供护理服务；②患者与护理人员是共同决策伙伴；③根据患者的自我需求调整护理措施；④应获取有效信息；⑤倡导非强制性的护理。

Triangle模型是一种慢性疾病健康管理模型或者称为人口健康管理模型（PHM）[15],本模型不只是针对需要紧急护理服务的人，而是涵盖社区中的整体人群。通过人群亚组分类的风险状况来制订满足人们的个体化需求的护理服务，最终目的是体现以人为本的综合护理服务，从而保障人民的健康安全，提高其幸福指数。Triangle模型的分层来源考虑了三个主要问题：不同的人群需要、根据不同的病情需要和识别正确的护理级别。基于此理念患者通过分层后70%～80%的慢性病患者在平稳层，以患者自我管理为主，然而20%～30%的高危层和重症层患者可以对症进行相应比例的个案护理和专业护理，金字塔式的护理模型是以积极主动的思维来管理慢性病患者[6]。

2 Triangle慢性疾病健康管理模型在国内外延续护理中的研究进展

2.1 国外应用现状

在美国，Triangle模型自从被提出和验证其具有科学性后，学者们认为该模型的应用可达到综合性护理和高成本效益的目的[16-18]。最初该模型被引入到丹麦，主要考虑该模型总结了慢性病护理方面的经验，而丹麦的慢性病发病率较高，且处于持续增高状态，因此学者将该模型和丹麦原有护理模式进行对比，结果表明Triangle模型更具有优势[19]。在Feachem等[6]的研究中，也将英国的国家卫生服务（NHS）与Kaiser Permanente（KP）提出的模型进行对比,提出Triangle模型可提高住院周转率，同时有利于患者出院后的分层管理。即使该模型的应用遭到部分学者的质疑，认为并没有最终的证据能够表明该模型可以节省护理人力资源[20]。但JURADO等[16]的研究进一步强化结果证实Triangle模型对于整合护理资源的优点，并且帮助患者从医院过渡至社区的无缝衔接。近几年来，学者将Triangle模型应用在延续护理中的研究增多。Holterman[21]将慢性护理模式（CCM）和Triangle分层分级管理模式结合应用于≥75岁的老年患者，为患者提供延续护理支持。其主体内容是成立多学科团队，基于患者自我报告的护理需求和评估患者的严重程度，再给予不同层级的护理干预措施，结果表明对延续护理质量和护理资源利用率均产生了积极影响，并且增强了老年患者居家的疾病控制能力从而保证患者的长期健康结局。Uittenbroek等[22]同样以上述两模型结合应用于1456例老年患者中，并将这些患者分为不同的风险层级，主要考虑了对所有居家老年患者提供同等强度的护理干预既没有必要性，也不可持续。其分层干预前成立了由医生主导的延续护理团队，每一层级护理强度取决于患者健康相关和社会问题等风险状况，分为低、中、高风险三个层级。研究结果表明能够提高患者尤其是中风险层级患者的延续护理参与度，并提高了延续护理质量。

综上，Triangle模型被提出后，国外主要集中的研究类型有：第一，在慢性病延续护理方面，对比和验证该模型与研究者原有模式的差别与合理性；第二，学者将Triangle模型与其他护理管理模式联合分析对老年患者长期护理干预效果和科学性。然而国外应用该模型主要针对大样本的慢性病管理，尚缺乏对某一具体疾病的应用研究。

2.2 国内应用现状

2012年，孙柳等[23]首次将Triangle模型引入中国，探索门诊腹膜透析患者的分层分级管理模式。该学者基于现有的随访管理模式考虑能否最大程度节约护理人力资源，服务于更多门诊腹膜透析患者同时，且要保证随访管理的质量等问题，所以开展了此项研究。结果初步验证了基于Triangle模型的分层级管理能够使延续护理管理更加规范化。2016年，徐睿等[23-24]进一步探讨和拓展腹膜透析患者的分层分级延续护理模式研究，其研究对象关注的是腹膜透析超负荷患者，将患者划分为严重、轻中度及潜在容量超负荷3个层级，分层级管理可节省护理人力在病情相对稳定的患者身上且倡导患者参与共同决策管理。近几年Triangle模型在我国腹膜透析患者中的应用研究增多，但多局限于单一特征的干预，尚缺乏全面的腹膜透析患者分层分级延续护理统一规范流程和循证依据[25]。

除腹膜透析患者外，Triangle模型的应用还集中于高血压和糖尿病患者。2016年，吴林秀等[26]结合该模型对高血压患者进行了首次的探索。该团队首先构建了高血压层级随访问卷调查表及干预方案，验证可行性后再进行了高血压患者出院后6个月内的分层分级延续护理干预流程，包括出院前的全面评估患者层级、建立分层分级档案，随访频率及内容和层级流转标准等。研究结果表明，基于Triangle模型的分层分级延续护理可提升高血压患者服药依从性、自我管理水平等优点。2018—2020年，杨小玲等[27]首次构建的糖尿病分层分级延续护理方案不仅包含规范的分层评估标准和分级干预措施，还将其方案与互联网管理平台相结合，建立了一个适用于非住院糖尿病患者自我管理教育与支持的分层评估、分级干预的规范流程，就可以实现智能高效管理院外糖尿病患者，减轻了医疗服务成本。2022年，杨沛[7]在杨小玲[27]的研究基础之上，从循证角度考虑医院-社区上下联动的问题而构建了较完善的分层分级延续护理方案，具体到成立多学科团队的职责安排、团队同质化培训、适用人群和随访具体实施过程等，该研究可为护理人员实施分层分级延续护理管理提供了具体可行的参考价值。最后，不仅是上述提到的慢性疾病人群，该模型也应用在癌症患者化疗期间和外科术后置管患者的居家护理中，结果均显示产生了积极效果[28-29]。

综上，在国内基于Triangle模型的延续护理研究较少，主要集中在少数慢性疾病的探索。而我国国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件指出了分级护理的重要性[30]，目前我国院内住院患者已形成相对规范统一的模式，而延续护理的分层分级管理仍需要不断探索[31]。

3 Triangle慢性疾病健康管理模型分层评估标准的研究与应用

3.1 国外研究现状

Triangle模型的分层主要分为两个步骤。第一，制订规范的分层评估标准；第二，根据分层的结果再进行不同级别的护理干预。因此，能否有效识别不同患者的风险层级至关重要。Tuso等[32]将该模型使用在慢性病患者的延续护理过程中，主要关注的结局是降低患者的再入院率，因此其关键步骤是开发一个风险分层工具，他们根据患者入院时的疾病状况和社会因素，再结合回顾性研究后选择LACE风险分层工具，患者被分配到低、中、高风险，结果表明此评估标准可以帮助护理人员将专业护理措施集中在出院后患者再入院风险更高的群体中。另外还有研究指出，分层评估标准的制订要依赖于循证指南，并结合医生的协助和鼓励患者参与并表达他们的需求后，从而制订多地区的统一患者分层标准[21]。在Spoorenberg等[15]的一项利用Triangle模型进行慢性病延续护理的随机对照研究中，其分层标准包括两项：第一，基于老年患者的自我评估量表（IM-E-SA）来评估患者的护理需求程度；第二，基于格罗宁根衰弱指标（GFI）来评估患者的衰弱水平。然后三个层级的患者分别是，较低的护理需求且相对较低衰弱水平患者（稳健患者）；有较高的护理需求的衰弱患者（虚弱患者）；有复杂的护理需求患者，最后根据患者分层再进行专业的护理干预和自我管理相结合。在2018年的一项研究中[13]，进行12个月的干预之后的结果表明，基于分层的综合护理并没有对患者健康和自我管理水平有明显的改善，可能原因是该研究人群是老年人，没有选择针对性的病种人群和相应的特异性干预措施，因此分层结果和干预措施敏感性较差。但该研究指出对患者的疾病风险程度进行分层是提供不同强度护理支持的起点，未来研究可考虑通过患者不同的疾病风险状态来制订分层标准。

综上，国外研究对于Triangle模型的分层评估标准各不相同，由于研究对象是老年或慢性病患者，因此评估标准也是针对该类人群的特点，主要考虑患者需求和生理指标。除此之外，分层评估标准应增加社会、心理等指标。因为老年或慢性病患者由于机体功能退化且病程较长、多病共存现象普遍，不仅导致照顾者负担加重；且因治病经济负担重和社会适应能力下降患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪[33-34]。因此，综合考虑患者各方面评估指标，才能促进延续护理具体措施的完善发展，真正地考虑患者的全面健康安全，同时在制订患者分层标准前，需要基于循证的方法综合考虑评估指标，识别患者综合的风险程度，从而保证分层标准的科学性和严谨性。

3.2 国内研究现状

对于我国应用Triangle模型的分层评估标准可从以下几方面进行阐述。第一，分层分级延续护理的理论框架以Triangle模型和分级护理制度[35-37]结合为主，从而探索完整的分层分级延续护理方案框架。将分级护理中的一级、二级和三级护理分别对应Triangle模型中的重症层、高危层和平稳层，但具体每一层次的自我管理，专业护理等比例存在不同。 第二，大多数学者的分层标准是基于患者的疾病状况，通过量表评估、公认的疾病严重程度分级、疾病危险因素等指标呈现出来。例如，杨艳萍[17]将分层标准依据糖尿病足发生严重程度中的0～5级来评判，将此疾病分级标准纳入Triangle模型的三个层级中，再进行相应的干预。而向圣晓等[38]则是使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）和简明精神状态量表（MMSE）的评分等级对卒中后认知障碍患者进行分层分级管理，且该研究者将层级分为4层，是进一步的细化管理出院后脑卒中患者的有效措施。第三，除基于疾病风险分层外，杨沛等[7]还考虑要引入心理社会和健康相关行为层面的综合评估分层，可以全面评估患者状态和需求,从而真正满足以患者需求为中心的延续护理干预，达到个性化延续护理的目的。我国使用Triangle模型中的分层评估标准与国外最主要的区别是我国考虑了疾病的特异性，针对每一种疾病具体分析分层标准；而国外则主要选择老年人普适的相关风险评估指标，可能对于具体疾病的应用特异性较差。目前国内外尚未有相关研究验证分层评估标准识别患者的准确性情况，未来可进一步开展研究。只有科学有效地识别患者出院需求和疾病严重程度，才能促进分层分级延续护理科学管理。

4 Triangle慢性疾病健康管理模型分级护理措施的研究与应用

4.1 国外研究现状

患者根据分层评估工具和标准筛选之后，再进行对应的分级延续护理措施。Uittenbroek[22]的分级延续护理对于中高风险层级的患者以个案护理和社区护士的共同护理支持为主，每月进行家庭访视1～2次，持续时间6～12个月，主要关注老年人的情绪和运动耐力功能。而对于低风险层级的患者，以患者自我管理为主。护士每年全面审查1次所有层级患者的健康档案并鼓励患者提高自我管理能力，在发现疑似健康状况恶化时护士要积极采取预防措施。Holterman[21]的研究中，成立的延续护理团队由全科医生、老年护理医生、社区护士和社会工作者组成，平稳层患者以自我管理和预防计划为主，高危层由社会工作者提供个案管理和自我管理支持，重症层则是以医护合作共同进行病例管理。国外基于Triangle模型的分层分级延续护理更专注于老年或慢性病患者的居家健康管理，实现以更低的成本获得相同或更高质量的护理服务，然而这对医护合作、医院与社区之间的联动要求较高。国外采用分层分级的延续护理管理模式对护理质量、健康结局、人均费用和护理利用率均产生了积极影响，但指出应用该模式可持续性进行的主要障碍因素是组织和政策层面的支持，因此仍需不断探索该模式发展的优势。

4.2 国内研究现状

在国内，孙柳一等[23]构建的分级延续护理的三个层次中，护理内容包含随访频次的区别、随访方式以门诊和电话随访为主、个体化的健康教育和护理计划、明确病情好转后再进入下一层级管理。吴林秀等[39]构建的出院高血压患者分层分级护理标准中包括三个级别的随访护理，每一级别规定了门诊随访和电话随访的时间、频率，测量血压的相关标准，高危层强调个案随访护理、中危层是重点随访护理、平稳层是常规的健康教育。杨小玲[27]构建的糖尿病患者分层分级延续护理方案相对清晰，其分级护理也包括三个层次，分别是高危层一级教育与支持标准、中危层二级教育与支持标准和平稳层三级教育与支持标准，增加了APP管理和行为管理内容，其中一级行为管理是建立行为改变方案、二级行为管理是寻找行为改变阻碍因素并调整方案、三级行为管理是维持患者健康行为。特别指出干预患者6个月后再进行第二次层级评估与划分。杨沛[7]则是进一步规范了糖尿病分层分级延续护理整体实施标准，成立了糖尿病多学科团队，在分级随访措施中分别从个性化指导、门诊随访、电话随访、大课堂教育和健康监测等方面划分层级，由低层到高层的随访频次增加、指导内容强化等特点。由此可见，国内学者结合不同疾病特征制订的分级延续护理内容，通过分层分级延续护理管理模式，能够对出院患者进行整群分类干预，充分体现了Triangle模型的内涵，根据疾病风险严重程度不同，满足不同人群的需要和识别正确的护理级别，对于优化和创新延续护理管理方式意义重大。

5 展望

Triangle模型被提出后，国内外均已验证基于该模型的分层分级管理模式在延续护理中的可行性[6,12]，但在我国还属于初步探索阶段。未来需要进一步明确各个疾病的分层评估标准，可量化每一项评估指标的分值，从而简化评估程序和快速识别患者层级分配，实现各疾病的分层评估标准在临床的推广应用。其次，需要进一步建立完整的分层分级延续护理体系，包括医院社区互通互联的落实、各层级延续护理的相关制度和政策的支持保障及配备充足的延续护理人力资源等，鼓励分层分级延续护理的开展，保证延续护理效果的同时，可进一步优化护理资源。另外相比于国外研究，我国大部分属于小样本的局部地区的研究探讨该模型的分层分级延续护理管理，未来需要进一步验证大样本、多中心的实施效果，以便向全国推广分层分级延续护理管理模式。