护理风险管理联合口腔干预对老年高血压脑出血患者术后呼吸机相关性肺炎的预防效果

程俊,毛华

(简阳市中医医院,1.护理部;2.神经外科,四川 简阳 641400)

由高血压引起的颅内出血即高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),病情危重、发病急、预后不佳[1-2]。相关数据[3]显示其发病1年后生存率仅为38%,具有高病死率、发病率及致残率等特点。现阶段治疗HICH的方式主要为手术,但手术治疗易损害患者脑部神经及周围组织,引发多种并发症[4],因此采取合理有效的措施对HICH患者术后进行干预,对预防呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)至关重要。护理风险管理是一种科学管理方式,指对风险进行识别、分析、衡量并有效处置风险,在低成本的基础上实现最大安全保障[5]。另一方面,相关研究[6]认为引起VAP的主要致病菌来自口腔,且随着机械通气时间的延长,致病菌在口腔上皮细胞内定植,污染物沿插管从口腔进入气道进而导致VAP发生,故口腔清洁是预防VAP的有效途径。现阶段将护理风险管理联合口腔干预应用于HICH患者的相关研究较少。基于此,本研究将对HICH患者实施护理风险管理联合口腔干预,并分析其对VAP的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2022年2月于简阳市中医医院收治的98例HICH患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《国家基层高血压防治管理指南2020版》[7]与《中国脑血管病影像应用指南2019》[8]中的诊断标准;(2)入院前经头部CT诊断为HICH;(3)脑出血24 h内住院且接受手术治疗者;(4)患者年满18岁。排除标准:(1)合并有严重脏器疾病或系统功能不全者;(2)存在严重的认知功能、听力、语言等障碍无法完成量表填写者;(3)凝血功能障碍或血管畸形者;(4)住院前即合并口腔感染、肺部感染者。将2017年1月至2019年6月采用常规护理的患者纳入对照组(n=49);将2019年7月至2022年2月采用护理风险管理联合口腔干预的患者纳入观察组(n=49)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规护理,包括密切关注患者生命体征、瞳孔及意识变化;对患者进行用药及饮食指导,嘱咐家属为其准备高蛋白、高营养及高维生素的食物;急性期绝对卧床休息,缓解期指导患者进行适当运动。观察组采用护理风险管理联合口腔干预,具体为:(1)护理风险评估:根据患者病情、身体素质评估患者风险事件发生率,并针对发生概率较高的风险事件给予重点关注与预防,发现老年HICH手术患者术后风险事件包括:压疮、深静脉血栓、非计划拔管以及感染。(2)护理风险处理。①护理培训。由工作年限长、工作经验丰富的护士长对护理人员进行培训与考核,增强护理人员风险鉴别能力,以便术后对患者进行观察与实施有效护理措施。②护理记录。对护理记录内容、要求、书写格式等进行培训,实行护士长、责任护士及护士三级护理记录质量管理以降低护理风险。③风险事件预防。压疮预防,协助患者翻身,观察易发部位皮肤情况,若出现发红、发热等情况给予泡沫敷贴;若患者出现大小便失禁、汗多则及时更换床单及衣物;指导主要照顾者为患者按摩以促进四肢血液循环;深静脉血栓,观察深静脉穿刺患者是否存在肢端血运异常、皮肤红肿等情况,若存在则及时将置管拔除;定期按摩肢体偏瘫患者,待其生命体征稳定后指导其进行肢体功能训练;非计划拔管,管道或系带进行有效固定并定期更换胶带,若患者出现躁动、发热等情况则增加胶带更换频率;若患者意识清醒则为其讲述插管作用,意识暂时不清醒则给予患者约束带并观察其末梢循环情况;定期进行检查、翻身、搬动等活动并注意防止管道滑脱与牵扯管道;感染,严格执行无菌操作,若患者无气管切开,咳痰无力则给予雾化、拍背等操作,针对气管切开患者给予无菌吸痰与加强气道湿化操作,每日对病房进行严格消毒,限制探视人员数量。口腔干预具体操作为,将气管插管移至远端,采用抽吸式牙刷连接中心负压,采用B型冲洗器吸取西砒氯铵含漱液(杭州民生药业股份有限公司,H20010753)进行刷洗,顺序为牙齿内外、咬合面前后上下;冲洗完成后以同样方式对另一侧进行清洁,舌面、硬腭及颊面以同样方式进行清洗,2次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 VAP发生情况 统计两组患者护理期间VAP发生情况,VAP诊断:CT或X线显示进展性磨玻璃影、浸润影或实变影且符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》中的诊断标准[9]:(1)发热,体温>38 ℃;(2)外周血白细胞计数范围<10×109/L或>10×109/L;(3)脓性气道分泌物,符合两项及以上即为VAP。

1.3.2 口腔细菌检出情况 护理前后进行口腔分泌物取样,由医师按照标准进行细菌培养计数与细菌定性。

1.3.3 格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分[10]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[11]GCS评分包括肢体运动、睁眼反应及言语反应3个条目,依次对应6分、4分、5分,3个条目分数相加即为GCS总分,分数越高昏迷程度越轻;量表共包含上下肢运动、意识、凝视、感觉等15个指标,分值范围为0～20分,NIHSS总分<13分则表明患者预后良好,≥13分则表明患者病情严重,分数越高神经功能受损越严重。

1.3.4 并发症发生情况 统计两组护理期间并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者VAP发生情况比较

干预期间,对照组发生VAP 21例(42.86%),观察组发生VAP 8例(16.33%),观察组VAP发生率低于对照组(χ2=8.277,P=0.004)。

2.2 两组患者口腔病原菌检出情况比较

两组患者口腔护理前检出病原菌包括G-杆菌与G+杆菌,其中以G-杆菌中的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+杆菌中的金黄色葡萄球菌为多;护理前两组口腔细菌检出情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后,两组病原菌总株数均下降,且观察组少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者口腔病原菌检出情况比较[n(%)]

2.3 两组患者GCS评分及NIHSS评分比较

护理前,两组患者GCS评分及NIHSS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);护理后,两组患者GCS评分均上升、NIHSS评分均下降,且观察组GCS评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GCS评分及NIHSS评分比较分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较

护理期间两组并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=6.078,P=0.014)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着老年化进程的不断加快,我国脑血管疾病发病率呈逐年上升趋势。目前手术为治疗HICH的主要方式之一,但患者术后易出现多种并发症,其中以VAP在临床中较为常见,严重的肺部感染可对患者预后及生命安全造成影响[12]。另外,HICH患者需行机械通气治疗,此时患者病情危重、免疫力低下且大量使用抗生素易造成菌群失调,导致患者口腔细菌繁殖,增加口腔感染风险,增加VAP发生情况[13],故采取有效的术后护理与口腔干预可在一定程度上改善患者预后,进而降低VAP发生风险。本研究采用了护理风险管理联合口腔干预对HICH患者术后进行干预。

HICH患者术后牙菌斑积累,口腔卫生情况差,口腔菌落平衡被打破,牙菌斑的细菌通过气管插管管道进入患者呼吸道引发感染,易增加VAP发生率。两组VAP发生情况及口腔病原菌检出情况结果显示:干预期间,观察组VAP发生率16.33%低于对照组的42.86%(P<0.05);两组患者口腔护理前检出病原菌包括G-杆菌与G+杆菌,其中以G-杆菌中的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+杆菌中的金黄色葡萄球菌为多;护理前两组口腔细菌检出情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后两组病原菌数量均下降,观察组总株数少于对照组(P<0.05),提示两种方式联合护理可降低VAP发生率并减少口咽部细菌数量,究其原因:护理风险管理通过结合患者自身情况与分析可预知风险事件,制定对应护理措施,实施无菌操作,可有效避免因不当操作或不到位护理引发的护理风险事件[14];另外VAP的发生与插管操作、导管气囊分泌物滞留、呼吸系统免疫功能等多种因素密切相关,口腔干预可通过改善患者口腔卫生情况,降低口腔中的病原菌数量,进而降低因口腔内致病菌群引发的VAP发生率[15]。两组GCS评分及NIHSS评分比较,结果显示:护理后,两组GCS评分上升、NIHSS评分下降,观察组GCS评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组,提示两种方式联合可改善患者神经功能及预后,促进患者康复。分析其原因可能为通过对护理人员进行培训增强其在护理过程中的时间性、预见性及顺序性,根据患者实际情况对对风险事件评估与合理预测,有助于护理人员在第一时间采取针对性措施,让患者术后神经功能提升,改善预后效果。护理期间,观察组并发症总发生率低于对照组,提示护理风险管理与口腔干预可降低并发症发生情况。

综上,护理风险管理联合口腔干预可降低HICH患者术后VAP发生率、改善患者神经功能与预后,同时降低患者术后并发症发生率。