L型解剖锁定钢板与锁定钢板内固定术在胫骨中下段骨折患者中的临床应用效果

李付彬,高士杰,武永东,武晔,魏金栋

(河北省沧州中西医结合医院创伤骨科,河北 沧州 061000)

胫骨中下段骨折发生率占全部胫骨骨折的32%[1-2]。由于胫骨中下段骨折累及范围较大,骨折线较长,且胫骨中小段周围软组织偏少,骨干部位血运偏差,均对胫骨骨折愈合造成一定影响[3]。胫骨远端骨骼由三角形向四边形过渡,解剖形态较为特殊,且骨骺端主要由松质骨组成,发生粉碎性骨折风险高,故临床常采取普通直加压钢板及超关节外固定支架等治疗,但仍无法达到满意疗效[4-5]。锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)是通过基于点状接触板与动力加压板锁定加压骨折端,实现骨折复位、愈合,但会加重软组织损伤,骨膜大量剥离不利于骨折端血供,并发症较多[6]。L型解剖锁定钢板是改良传统解剖钢板为小体积钢板的新型内固定支撑技术,能良好贴合外侧胫骨干,实现更佳的整体稳定性,更利于术后骨折端愈合,并发症更少[7-8]。本研究拟比较L型解剖锁定钢板与LCP术应用于胫骨中下段骨折患者中对术后疼痛及骨折愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2022年8月河北省沧州中西医结合医院收治的112例胫骨中下段骨折患者为研究对象。纳入标准:(1)属于新鲜闭合性骨折,经CT或X线片显示位于胫骨中下段,骨折部位均在单侧;(2)年龄18～80岁;(3)受伤到入院手术时间在7 d内;(4)符合本研究相关手术指征;(5)临床资料完整。排除标准:(1)陈旧性骨折;(2)开放性骨折;(3)合并内踝骨折或Pilon骨折;(4)合并骨筋膜间隔综合征;(5)因偏瘫等其他因素所致下肢功能障碍者;(6)伴有下肢血管神经损伤;(7)合并凝血障碍等血液系统疾病;(8)患有严重心脑血管疾病;(9)经检查显示肝脏、肾脏及心脏处于器质性病变;(10)伴有严重感染性疾病;(11)合并恶性肿瘤疾病;(12)合并免疫系统疾病;(13)处于妊娠期或哺乳期女性;(14)存在手术相关禁忌症;(15)精神障碍者。根据手术方法不同分为LCP组(n=56)和L型锁定组(n=56)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05)。本研究已获得医院伦理委员会审批。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 L型锁定组 L型锁定组选择采用“L”型解剖锁定钢板治疗。选择腰硬联合麻醉或全麻,调整病人体位为仰卧位,将止血带绷绑在患肢大腿根部,依据MIPPO技术原理设计好切口,选择于小腿前外侧中下段胫骨前缘1 cm处作纵向切口,切口长度在5 cm,经胫骨外侧皮瓣小心掀开,逐步显露胫骨前肌腱、拇长伸肌腱以及趾长伸肌腱,暴露过程中注意避免损及周围神经、血管、骨膜等软组织。作深筋膜下骨膜剥离处理后,于胫骨前外侧处建立软组织隧道,将血肿及软组织进行清理,进行包括牵拉、挤压及旋转等处理方式进行骨折端复位,并明确骨折部位和骨折线长度选择合适孔数的“L”型锁定钢板,选择电钻套筒或弯钳夹拧在钢板远端作为手柄,经切口穿过胫骨远端软组织隧道朝内插向近端,经C型臂X线机确保对位对线良好、钢板位置与长度合适,保持钢板与骨面保持服帖,以维持钢板与骨折端的稳定性,在对应钢板孔处作斜行切口,选择3～4枚φ3.5 mm的螺钉安装在钢板远端横向位置,采用2～3枚φ4.5 mm螺钉经皮植入于骨折近端,并在骨折线与钢板远端横向部位视情况选择合适的φ4.5 mm螺钉1～2枚固定(如拉力螺钉、加压螺钉、单皮质螺钉或双皮质螺钉)。针对合并后踝骨折者,先采用大号复位钳钳夹后踝骨折块并打入克氏针进行临时固定,视情况采取锁定螺钉固定后踝骨折部位;针对合并腓骨下端骨折者,先进行腓骨骨折内固定处理,于腓骨后外侧作微创切口,并与胫骨嵴外侧切口处预留一定距离,行直行板内固定或腓骨远端解剖钢板固定,以恢复小腿长度和力线。C型臂X线机透视明确骨折复位满意,钢板与螺钉位置固定良好后,对病人进行踝关节活动度检查,并将手术切口进行生理盐水冲洗,放置引流,逐层缝合切口。

1.2.2 LCP组 受试患者的麻醉方式、体位及手术入路与L型锁定组相同,借助C型臂X线机明确胫骨中下段骨折部位并进行闭合复位胫骨骨折,将胫骨长度复位,纠正成角与旋转畸形处,根据胫骨中下段前内侧的生理弧度,选择合适长度的LCP依照胫骨生理弧度进行塑性,手术入路选择离内踝上侧垂直向上2～3 cm处作一个纵行切口,进行骨膜剥离处理,并开通软组织通道,选择在胫骨前内侧面将LCP插入其中。经C型臂X线机透视LCP位置满意后,于钢板近端开一1 cm左右切口并临时采用克氏针做固定处理,再借助C型臂X线机透视下在钢板远端进行锁定螺钉拧紧固定码,选择等长钢板在皮外处进行精准定位钉孔,再经皮于小切口处选择锁定螺钉或标准螺钉固定。

1.2.3 术后处理 术后给予头孢呋辛针治疗以抗感染,给予低分子量肝素钙以降低下肢深静脉血栓风险,给予甘露醇以脱水消肿,术后24～48 h可进行撤除引流管处理;术后无需进行外固治疗,嘱病人将患肢抬高,术后次日指导其可开展踝、膝关节功能锻炼,如直腿抬高、踝泵训练、屈伸踝关节、屈伸膝关节、股四头肌收缩等;术后两周,待手术切口完全愈合,辅助病人进行非负重扶拐下床,术后4周视患者患肢骨折愈合情况进行拐杖辅助行走或弃拐行走,术后8～12周进行下肢负重锻炼。术后每6周门诊复查1次,并进行患肢功能随访和X线片结果评价骨折端愈合效果。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关恢复指标 对两组病人的手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间进行观察并统计。

1.3.2 患肢骨折端疼痛程度 应用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)[9]对两组病人进行患肢骨折端疼痛程度主观评估,采用含有10个刻度的10 cm的直线,从左至右依次赋予0～10分,由受测病人主观感受自身患肢骨折端疼痛强度划出对应刻度,所划刻度分值越高,提示受测病人的患肢骨折端疼痛程度越严重,记录两组患者在术前和术后1、3及7 d的患肢骨折端VAS评分变化。

1.3.3 血液流变学 在术前及术后7 d,采集两组病人的空腹静脉血3 mL,选用赛科希德公司的SA-6000型血液流变学测定仪,评估全血比粘度、血浆比粘度、红细胞电泳指数及红细胞压积。

1.3.4 踝关节功能 对两组病人进行踝关节功能的评估。在术前及术后3个月,用Barid-Jackson评分标准[10]测评踝关节功能,测评分为X线检查结果、稳定性、行走能力、疼痛、活动度、工作能力、跑步能力7个方面,分别赋予25、15、15、15、10、10、10分,满分为100分,并划分为4个等级,即优(Barid-Jackson评分在96～100分,病人踝关节功能恢复同正常人,行走劳累后并未感觉疼痛)、良(Barid-Jackson评分在91～95分,病人踝关节活动范围趋于正常,或踝关节伸屈活动度不足15 °,劳累后偶感疼痛)、可(Barid-Jackson评分在81～90分,患者踝关节活动受限在15～30 °,可进行轻体力劳动,活动后偶尔出现疼痛)、差(Barid-Jackson评分不足80分,患者踝关节活动受限在30 °以上,或踝关节存在僵直,活动后经常出现疼痛),优良率为(优+良)例数/总例数×100%。记录两组患者踝关节功能优良率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。L型锁定组病人的切口愈合时间、骨痂形成时间及骨折愈合时间均短于LCP组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者膝关节VAS评分比较

术前,两组患者的膝关节VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后不同时间点两组患者的膝关节VAS评分均低于术前(P<0.05),术后3 d及7 d,L型锁定组的膝关节VAS评分低于LCP组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前与术后不同时间点膝关节VAS评分比较分)

2.3 两组患者血液流变学指标变化比较

术前,两组患者血液流变学指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7 d,两组患者的全血比粘度、血浆比粘度、红细胞电泳指数及红细胞压积相较于术前均降低(P<0.05),且L型锁定组低于LCP组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血液流变学指标变化比较

2.4 两组患者踝关节功能比较

术后3个月,L型锁定组的踝关节优良率为83.93%,高于LCP组的62.50%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者踝关节功能比较 [n(%)]

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

L型锁定组的术后并发症总发生率为5.36%,低于LCP组的21.43%(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

胫骨中下段骨折线较长,复位内固定切开时会因暴露范围大、骨膜过分剥离等问题,对患肢局部血运所造成医源性破坏程度偏大,且小腿肌肉主要附着于胫骨中上段后外侧,加上中下段骨折块间隙较大,极易嵌顿软组织,导致术后出现诸多并发症,提高骨折不愈合和切口感染风险,加重患者患肢骨折端疼痛感[11-12]。本研究中选择L型解剖锁定钢板治疗的胫骨中下段骨折病人,其切口愈合时间、骨痂形成时间以及骨折愈合时间相较于选择LCP内固定术治疗缩短,且病人术后患肢骨折端疼痛程度有减轻,改善效果优于选择LCP内固定术,与杨杰等[12]研究结果一致。

由于胫骨中下段血运并不丰富,骨折会造成患肢骨折端血肿和炎症的发生,引起局部血液高凝高粘状态,从而导致血液流变学改变,加剧患肢肿胀程度[13]。本研究中,与选择LCP内固定术的患者相比,选择L型解剖锁定钢板治疗后,患者全血比粘度、血浆比粘度、红细胞电泳指数及红细胞压积降低。究其原因可能在于,L型解剖锁定钢板属于小体积锁定钢板,能与胫骨良好贴合,避免因传统锁定钢板对骨膜、软组织造成大面积阻隔;锁定螺钉、钢板能对胫骨远端产生较强的横向固定力度,形成弹性支架结构,避免因应力遮挡破坏骨膜、血运[14];L型小型锁定钢板能避开内侧切口,减少皮肤软组织损伤,保护钢板下骨的正常血液供给[15];注重微创手术理念,利用MIPPO技术原理设计[16]好切口,避开对骨折端皮肤、骨膜的切开,保护骨折端血供和软组织,从而改善病人的血液流变学。

本研究中,选择L型解剖锁定钢板治疗后能提高患者踝关节功能。究其原因可能在于,此内固定技术可将胫骨骨干和胫骨远端进行良好复位固定,采用特有锁定螺钉能多平面、多方向与钢板及胫骨之间形成稳定三角型的内固定框架,提供足够支撑力和把持力,能防止意外拔出,较好维持胫骨中下段甚至踝关节的骨折端复位,同时对局部血供和软组织起到保护作用,均利于术后骨折端愈合和踝关节功能恢复。LCP的长钢板对骨面与周围软组织的接触起到阻隔作用,对骨折端软组织和血运造成破坏,而内固定时因过度拧螺钉还会对骨膜造成压迫,均影响术后骨折愈合,增加术后皮肤组织坏死、切口感染等并发症风险[17];此外,LCP钢板对胫骨骨干贴合效果并不理想,极易出现钢板起翘等问题,造成骨折端移位等问题,术中操作极易损伤周围血管与神经,增加术后并发症风险[18]。

本研究L型解剖锁定钢板[19]采用的是“L”形状的小型接骨板,能完美避开内侧切口,保护局部血供和软组织,更利于切口愈合,且较好贴合胫骨中下段;万向锁定机制能矫正骨折块移位角度,避免螺钉进入关节腔;锁定钢板和螺钉能形成成角稳定性,促使弹性支架结构对骨折端把控力更为完整、稳定,减少对骨膜、血运损伤,降低钢板断裂的风险。因此,本文选择L型解剖锁定钢板术的术后并发症率更低。

综上,L型解剖锁定钢板治疗胫骨中下段骨折病人能明显促进切口愈合、骨痂形成以及骨折端愈合,减轻术后患肢端疼痛程度,改善血液流变学,并提高踝关节功能,减少术后并发症,以上改善均优于LCP内固定术。