胸腔镜下肺癌根治术全身麻醉患者血流动力学及苏醒质量与右美托咪定给药时机的关系

谢爽,李繁

(海南医学院第二附属医院麻醉科,海南 海口 570100)

据世界卫生组织资料[1]显示,肺癌是目前全球罹患率和死亡率最高的癌症。尽管胸腔镜下肺癌根治术的手术创伤小于开胸手术,但术后患者通常会感受到强烈的疼痛感,如果无法有效控制手术应激反应,可能会导致全身炎症反应[2]。因此,通过采用适当的麻醉方式,可有效维持患者术中血流动力学稳定,控制术后疼痛,调节应激反应,并对改善患者预后具有重要意义。右美托咪定是第2代α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静及止痛作用,可抑制交感神经活性等药理特性并不会引起呼吸抑制[3]。许多研究[4]表明,在全麻手术中使用右美托咪定可以减少麻醉诱导和麻醉维持的药物用量,促进手术过程中患者的血流动力学稳定,减轻手术应激反应并改善麻醉后恢复过程。右美托咪定在肺癌根治术中的应用效果虽已得到肯定,但其给药时机与血流动力学和苏醒质量的关系研究较少。基于此,本研究分析了胸腔镜下肺癌根治术全身麻醉患者术中与术后苏醒期血流动力学水平变化,分析苏醒质量与右美托咪定给药时机关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年11月至2022年10月海南医学院第二附属医院收治的90例胸腔镜下肺癌根治术行右美托咪定复合全身麻醉患者的临床资料,根据右美托咪定给药时机,将麻醉诱导前15 min以0.6 μg/kg给药剂量输注10 min者纳入A组(n=46),将于手术结束前15 min以0.6 μg/kg剂量输注10 min者纳入B组(n=44)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)经临床病理学确诊为非小细胞肺癌,于本院接受肺癌根治术,行右美托咪定复合全身麻醉;(2)年龄18～80岁;(3)影像学结果显示无远处转移;(4)肿瘤病灶为单个,最长径≤5 cm;(5)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(6)完整临床资料。排除标准:(1)心脏、肝脏、肾脏功能障碍;(2)凝血功能或免疫功能障碍;(3)精神类疾病或阿片类药物成瘾;(4)房室传导阻滞或心率过缓;(5)电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等内分泌疾病;(6)长期服用免疫抑制剂类药物。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

患者入室前,常规禁饮禁食,入室后静脉通道开放,进行心率、血压、心电图、脉搏氧饱和度等监测。给予咪达唑仑(江苏恩华 )0.05 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福药业)0.5 μg/kg,异丙酚(河北一品制药)2 mg/kg,顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药) 0.15 mg/kg。麻醉维持:靶控输注异丙酚、瑞芬太尼,血浆靶浓度均为2～3 μg /mL,间断追加顺阿曲库铵、舒芬太尼,将BIS指数维持在40～60。A组于麻醉诱导前15 min泵注右美托咪定(扬子江药业),给药剂量为0.6 μg/kg,持续输注10 min;B组于手术结束前15 min泵注右美托咪定,给药剂量为0.6 μg/kg,持续输注10 min。术后静脉自控镇痛泵连接,锁定时间15 min,最大量8 mL/h,维持48 h。

1.3 观察指标

(1)术中及术后苏醒期血流动力学指标:分别测定术中[麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管时(T2)、切皮时(T3)、术毕时(T4)]及术后苏醒时[苏醒即刻(T5)、指令配合(T6)、拔除气管插管(T7)及出手术室时(T8)]患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平变化。(2)苏醒情况:分别记录两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。(3)VAS疼痛评分与Ramsay镇静评分:对比两组患者术后1 h(T9)、术后4 h(T10)、术后8 h(T11)、术后24 h(T12)、术后48 h(T13)时间点VAS评分、Ramsay镇静评分水平,VAS评分量表[5]将疼痛以0～10分评估,患者根据自身状况从上述数字中选择一个代表疼痛严重程度,得分越高代表痛感越强。Ramsay镇静评分量表[6]:烦躁不安(1分)、清醒而安静并愿意合作(2分)、嗜睡,对外界指令反应依然敏捷(3分)、处于浅睡眠状态可以快速唤醒(4分)、处于入睡状态对外界呼叫反应较慢(5分)和处于深度睡眠状态对呼叫无反应(6分)。(4)背景输注总量与静脉自控泵按压次数:比较两组患者T12、T13时刻背景输注总量与静脉自控泵按压次数。(5)认知功能[7]:分别于T0、T12、T13时刻评估患者认知功能,采用简易智力状态检测量表(mini-mental state examimation,MMSE),该量表由时间、地点、语言即刻记忆、注意力和计算能力、短期记忆、物体命名、语言复述、阅读能力、语言理解、语言表达和图形描绘等方面进行评估,总分为30分。(6)不良反应:比较两组心动过缓、低血压、寒战、胃肠道反应及术后谵妄等麻醉不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学指标水平比较

两组T0时刻HR、MAP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组T1、T2、T3时刻HR、MAP水平均低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中血流动力学指标水平比较

2.2 两组术后苏醒时血流动力学指标水平比较

两组T5、T6、T7、T8时刻HR、DBP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后苏醒时血流动力学指标水平比较

2.3 两组苏醒情况比较

A组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均短于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组苏醒情况比较

2.4 两组术后VAS评分与Ramsay镇静评分比较

重复测量方差分析结果显示,不同时间点VAS评分与Ramsay镇静评分时间、分组、时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者T9、T10、T11时刻VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分均低于B组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者VAS疼痛评分与Ramsay镇静评分比较分)

2.5 两组患者背景输注总量与静脉自控泵按压次数比较

A组T12、T13时背景输注总量低于B组;静脉自控泵按压次数少于B组(P<0.05)。见表6。

表6 两组背景输注总量与静脉自控泵按压次数比较

2.6 两组认知功能水平比较

两组T0、T12、T13时刻认知功能MMSE评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者认知功能MMSE评分比较分)

2.7 两组麻醉相关不良反应发生情况比较

两组麻醉相关不良反应心动过缓、低血压、寒战、术后谵妄发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);A组术后恶心呕吐发生率低于B组(P<0.05)。见表8。

表8 两组麻醉相关不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

选择合适的麻醉方式对于保障胸腔镜下肺癌根治术的顺利进行及促进患者术后恢复具有重要价值。右美托咪定短时间内能够有效发挥镇痛作用,阻断疼痛信号的传导过程,减少P物质和乙酰胆碱的释放,达到抑制伤害性神经元放电的目的。同时该药辅助阿片类药物使用,可加强其镇痛效果,延长其作用时间,效果显著[8]。Ye等[9]研究显示,在进行全麻诱导前泵注右美托咪定,可减轻患者在气管插管、切皮、拔管等环节中的围术期应激反应。然而,由于右美托咪定的作用效果可能因给药时间的不同而有所不同,故关于最佳给药时间点这一问题仍存在一定的争议。Karam等[10]建议在液体通道创建后、麻醉诱导前注射右美托咪定。而Du等[11]则认为,在麻醉诱导前注射右美托咪定可能会增加患者低血压和窦性心动过缓的风险。因此,本研究比较了右美托咪定不同用药时机下胸腔镜下肺癌根治术全身麻醉患者镇静效果和苏醒质量差异。

本研究中,A组患者在麻醉诱导、插管和切皮时的HR、SBP和DBP水平较B组低,表明右美托咪定的使用有助于维持术中血流动力学的稳定性并减少循环波动。手术操作会引起患者不同程度的应激反应,并易导致肌肉紧张、咳嗽和苏醒期躁动等风险,增加了术中血流动力学波动的幅度。在麻醉诱导前15 min进行右美托咪定泵注可有助于维持患者术中生命体征的稳定,抑制围术期应激反应导致的血流动力学异常反应,及抑制HR、SBP和DBP的异常升高,从而维持整个术中的血流动力学稳定性。本研究结果显示,两组苏醒即刻、指令配合、拔除气管插管及出手术室时HR、DBP水平均无统计学差异,表明右美托咪定的用药时机未对患者术后血流动力学稳定产生影响。术后苏醒时间延长可引发寒战、恶心呕吐等并发症,不利于术后恢复。本研究显示,A组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均短对于B组,且A组患者术后24、48 h时背景输注总量及静脉自控泵按压次数低于B组,表明麻醉诱导前15 min右美托咪定给药可缩短患者术后苏醒时间,究其原因可能为麻醉诱导前用药可刺激交感神经受体、心脏迷走神经反射,减轻机体应激,得到良好的镇痛效果,为患者术后麻醉清醒提供保障;其次诱导前15 min右美托咪定应用能减少术中麻醉药物尤其是阿片类药物用量有关,而B组苏醒时间延迟可能与术中麻醉药物与术毕右美托咪定协同作用产生的结果[12]。此外,本研究结果显示,两组术后24、48 h的VAS评分和Ramsay评分比较,差异无统计学意义,但A组术后1、4、8 h时评分均低于B组,说明麻醉诱导前应用右美托咪定可达到较佳的术后镇静效果,减少躁动的发生。

既往研究[13]表明右美托咪定的应用有利于患者术后认知功能的恢复。主要由于右美托咪定具高度选择性,对中枢胆碱能神经元、投射纤维造成的不良损伤较小,可一定程度上缓解认知功能损伤;同时其可通过降低脑氧代谢水平,拮抗麻醉药物的使用带来的脑损伤。本研究中两组患者术后认知功能水平比较,差异无统计学意义,说明右美托咪定的用药时机对患者认知功能的影响无明显差异。右美托咪定具有降血压、减缓心率作用,用药不当可导致心动过缓、低血压等不良反应的发生。本研究结果显示,两组麻醉相关不良反应发生率比较均无明显差异,说明上述不良反应的发生与右美托咪定无关。白伟娜等[14]研究显示,右美托咪定可降低肾上腺素活性,减轻围术期机体应激进而达到止呕,同时其可提升交感神经兴奋,抑制副交感神经兴奋,从而有利于胃排空,降低恶心呕吐发生率。本研究显示,A组术后恶心呕吐发生率低于B组,提示麻醉诱导前右美托咪定用药能明显降低术后恶心呕吐的发生风险

综上,麻醉诱导前15 min给予右美托咪定可有效提高胸腔镜下肺癌根治术全身麻醉患者术中血流动力学稳定性,同时缩短患者自主呼吸恢复、睁眼、拔管、定向力恢复时间,减少背景输注总量与静脉自控泵按压次数,并降低术后呕吐的风险。