完善农村居民医疗保险制度的思考

郑岚公

习近平总书记强调：“乡亲们吃穿不愁后，最关心的就是医药问题。要加强乡村卫生体系建设，保障好广大农民群众基本医疗。”农村居民医疗保险制度是乡村卫生体系的重要组成部分，随着以城乡居民基本医疗制度为主体、商业补充医疗保险为辅助的农村医疗保险制度的不断推进，如何进一步完善这项惠民政策仍是摆在面前的重要任务。现以苏北L镇为例，分析城乡居民医疗保险制度在农村实施的现时状况，为完善农村地区医疗保险制度，巩固脱贫攻坚成果，做出一些思考。

一、城乡居民医疗保险制度农村实施现状

从该镇的人口比例看，L镇辖区有户籍人口4.5万人左右，常住人口1.6万人左右（来源于第七次全国人口普查数据），其中，0—14岁儿童占25.65%，60岁以上老人占25.44%，70岁以上老人占12.47%，80岁以上老人占4.92%。城镇人口老龄化程度不低，村居一级的老龄化程度更高，大部分人口都是医疗保障的重要群体。

从机构设立看，在2017年之前，城乡居民医疗保险由县卫计委（现卫健局）统筹征缴和报销，报销由其下属的合作医疗管理办公室负责，简称合管办。县医保局成立于2019年至2020年，由原人社局医保处划出后成立。商业补充医疗保险方面，2012年由民政部门牵头，安康保险作为“爱老敬老工程”开始推广，参保人群均为老年群体。2019年机构改革后，老龄工作转入卫健系统，同年4月1日起，征收职责划转至税务部门。

从覆盖人群看，自2016年国家推进城乡居民医保制度建设以来，L镇积极调整原新农合参保人员参加城乡居民基本医疗保险，2017年底基本完成并轨任务。2022年L镇合计参保缴费人员总数为37，216人，其中个人缴费为31，246人，民政代缴人数为2，219人，建档立卡低收入代缴人数3，147人，其他代缴人数604人，较2021年略微减少0.005％左右。参保率稳定在97%左右，基本实现了全覆盖目标。作为商业补充保险的安康保险，截至2021年，参保人数达18，224人次，理赔人数百人次。

从筹资机制和筹资水平看，城乡居民医保制度继续保留原方案，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2022年个人缴纳320元，政府补贴640元，门诊报销300元。缴纳城乡居民医疗保险的居民，在本市定点医疗机构看病，门诊全年可报销300元，住院无限制。商业补充医疗保险费用完全由个人缴纳，政府牵头组织，联合保险公司推行，乡村一级普宣，个人自愿购买。

从基金总收入看，总体呈现上涨趋势。2022年L镇城乡居民医保缴费金额为35，147，520元，其中个人缴费、财政补助分别为11，715，840元（个人缴费320元）、23，431，680元（财政补助640元），同2021年相比分别增长了0.1%上下。

从征收方式看，居民医保缴费主要通过三个渠道：微信、支付宝用户搜索“江苏税务社保缴纳”小程序，方便在外务工人员及时缴费；为方便不熟悉线上缴费的中老年群体，全县各农村商业银行网点支持柜面现金缴纳；各乡镇（街道）便民服务中心提供社保缴费专用POS机缴费。商业补充医疗保险通过个人自愿原则进行购买。

二、农村居民医疗保险制度落实落细依然存在短板

主要问题集中在医保报销和商业补充医疗保险两个方面。

大病保险保障水平渐进式提升，但保障水平仍有提升空间。大病保险是在基本医疗保险的基础上，针对发生大病的患者医疗费用的高额进行进一步补偿的制度，目的在于对农村大病患者实施兜底保障。住院费用达到符合大病保险（商保）的金额，在本市定点医院出院的时候大病保险自动结算。在异地看病有备案手续的情况下，回到参保地报销，大病和其他费用一起报销；如果没有备案手续，报销比例低15%左右。对合规医疗费用或者超过起付线的个人自负诊疗费用，进行分段式报销，医疗费用越高，则报销水平越高。原则上大病保险报销比例不低于60%，但经测算，乡镇大病保险的实际报销比例仅为58%—60%，保障水平仍有提升空间。报销水平渐进式提升体现在，居民医保缴費的部分费用算入居民大病保费，该保费由商业保险公司承担；医保报销分为医保统筹支付（住院每年每人最高可报销30万的医疗费用），商业保险（主要承担农村居民大病）、医疗救助、补充保险（农村建档立卡低收入人员、民政残疾人、低保户、五保户等特殊群体才能享受）。2021年，L镇居民人均可支配收入23007元，如果发生大病，普通人群需要支付1.4万后，超出部分才能报销，从这一数据可见，普通居民较难承担大病带来的经济损失；低收入、低保户、五保户和残疾人等特殊群体，支付7000元后超出的部分才能报销，处于贫困边缘群体承担的压力更大。据相关数据统计，2021年L镇人均农村最低生活保障标准为7320元/年，年收入略高于此的村民发生家庭灾难性疾病支出后，得不到与农村低保户等特殊人群相一致的保障待遇，一旦发生大病，面对高额的医疗费用，即便经过大病保险支付后，自付费用仍是农村大病居民压力所在。

提高缴费水平导致村民实际缴费能力偏弱和扩大医保资金库存量的矛盾。目前，城乡居民基本医疗保险的筹资方式为个人缴费和政府补贴。近几年，政府补贴逐年上升，按理说个人缴费资金也应以农村居民人均可支配收入为缴费基数适当提升，这有益于扩大医保基金库存量，放宽报销范围，从长远看利于降低农村患者医疗费过高的问题，但是从实际运行而言，随着每年逐步提升的个人缴费，农村的收缴压力也在逐年提升。尤其是在老龄化比较严重的农村，这类矛盾更为凸显。有的家庭虽生活困难，但不符合低保、五保等政策。这类不符合享受特殊群体待遇的家庭，有可能交不起每年递增的医保费。这固然与公立医院较少，或是以前没有公立医院的设立有一定关系，但如果实际降低或维持缴费数额，基层财政负担又会加重。在商业补充保险方面也存在这样的问题。如安康保险的售卖对象为50周岁以上健康老年人群体，而50—60岁身体健康的群体认为没必要参保，70岁以上年龄偏大的村民收入又较少，且受教育文化水平的局限和理赔手续复杂、理赔金额少等影响，不少人不愿花钱参保。

商业补充医疗保险普及度不高。作为居民医疗保险的一个补充，商业补充医疗保险属于营利性质，以自缴形式而获得，但有三个原因造成补充医疗保险的普及度并不高，实际收效甚微。一是对于商业保险，政府在最大限度地协调，意在群众生病了能享受二次报销，但是保险公司开发的险种都有一定的营利性。据商业保险公司自己测算，一般的险种，比如江苏医惠保1号、宿民保，在城乡居民医疗保险整体参保率达到30%以上，保险公司才能赚钱。在走访过程中，我们发现，部分群众购买过158元的江苏医惠保1号，但是在实际运行中存在着必须满足住院报销后，还有1万元以上的费用才可以报销的情况。因为属于消费险，江苏医惠保1号不返还盈利，所以对于不是大病的群众，对此保险的认可度很低。二是商业保险公司的起付线过高，实际难以达到。如2020年推广的商业性质宿民保，保金为99元。L镇村居民许某娟，投保宿民保后得病，花费总额在4.5万元，医保统筹支付报销后，自费部分为2.9万元左右，宿民保的政策是医保报销后，丙类药品达到起付线1万元以上的部分才能报销。经过测算，许某娟的丙类药品费用只有2000多，未达起付线，最终只能通过政府协调，拿到了1000元的慰问金。三是基本医疗保险病种范围不受限制，而大多数商业保险只保部分病种的医疗费，有的补充商业保险不吸收有基础疾病患者参保，这对于正当需要保险的村民来说，有等于无。

三、多措并举保障好广大农民群众基本医疗

加强农村医疗保险的普及和宣传力度，尤其注重对农村不同年龄段购买医疗保险的差异性指导。事实证明，农村医疗保险对于防止农民因病返贫、因病陷贫具有重要的意义，尤其是作为基本医疗保险的延伸与拓展的商业补充医疗保险，起到了举足轻重的作用。但是村居一级在保险宣传推广中，基本依靠口头宣传、电话劝导或发放宣传手册等方式来介绍优惠政策，方法单一，无法充分调动群众参保的积极性。农村人口整体受教育水平和认知能力有限，保险条款又多半繁琐冗长，作为医保补充的商业保险，在农村人群中认知的印象仍然负面居多。在走访中，很多村民就觉得商业保险条款“猫腻很大”，是“骗钱”。另外，不同年龄段对医疗保险的效能差异性受到忽视，商业保险的购买一般以购买人年龄段为主要依据，和老年农民相比，中青年农民身体健康状况普遍较好，收入能力普遍较高，罹患大病重病的概率较小，反而不受待见。唯有注重对农村不同群体购买医疗保险的差异性宣传，因人所需，因人而制，增强预防疾病大病的理念，提高不同贫困人群在面临因疾病导致的返贫风险时的防范意识，才能把农村医疗风险保险到位，普及到位。

建立健全医保统筹机制，方便群众统筹报销，减少保障断层带来的不便。享受保险带来的福利，报销环节的便利是不可或缺的因素。基本医保统筹区管辖，给报销带来不便。医保实行统筹区管辖，二、三级医院分流看病。本居民在本地区定点医疗机构住院和门诊都能及时得到报销，在外长期务工人员可以通过异地备案，将个人缴费备案到务工所在地，可以在当地实行报销。有的短期务工人员，如在建筑工地等流动性比较大的人员，无备案和无转诊在异地普通住院的情况下，无法当场报销，仍需回到统筹区报销。因各地政策不同，在有备案的情况下，门诊特殊病和门诊慢性病有的也无法在外地报销；异地生育和异地外伤也无法在异地报销。除了报销的麻烦外，报销的系统运行也颇为繁琐。在走访中，有工作人员表示，基层经办人员在整个系统运用中，有三到四个系统在共同运作，内外网切换，数据的安全性得不到保证，实际操作也很困难。建议全省统筹，设立和江苏省人设一体化系统一样的医保系统，对于方便群众统筹报销、方便基层医保经办人员一网通办具有积极作用。

进一步完善普及乡村公益医疗互助项目。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“全面建成基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”乡村医疗互助制度的完善和普及，对于切实减轻群众重大医疗支出负担，健全低收入人口长效帮促机制具有重要作用。乡村公益医疗互助项目本质是村民共济互助，需要充分发挥政府、社会、个人三方的作用，共建、共治、共享，为基層群众互助帮促探索出一种新的模式。乡村公益医疗互助是对社会医疗救助制度的一种补充和完善，其优势在于契合守望相助、邻里互帮的乡风乡俗。2022年3月，L镇乡村公益医疗互助项目“福村宝”开始试点，参加项目人员自愿，没有年龄限制、没有健康状况限制，以家庭为单位参保，通过手机App即可完成申报、缴纳、申请和报销公示，程序透明。目前已有15个村（9个社区，5个行政村，1个养殖场）10，389人参与，全部资金集中乡镇财政监管，专账核算，专款专用，群众反响很好。此举措对于提升农村医疗保障水平，减轻地方财政负担等都有积极意义，值得进一步推广和普及。

区分城市居民和乡镇居民医保起付线，提高农村医保实际报销水平。农村居民收入远低于城市职工，享受的医疗保障水平也不同于城市人口，面对疾病，尤其是大病的抵抗能力弱。虽然医疗保险体系愈发健全，但总体看，农村居民面对大病、慢性病带来的经济负担仍然压力很大，提高疾病保险保障水平迫在眉睫。首先，当区分城市居民和乡镇居民的医保起付线，大病保险应将政策性倾斜范围扩大为全体农村居民，降低农村大病保险起付线。这对于防止农村家庭灾难性医疗支出具有现实意义。其次，大病保险的保障范围不应局限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务目录内，也可将目录外的疗效确切、群众必需的药品，诊疗过程中产生的交通及食宿费统一作为大病保险的保障范围，降低患病居民对重大疾病治疗费用的忧虑。最后，便捷农村医保在省内城市使用报销。目前，农村的医保可以在省内的城市使用，同级医院的报销比例一样多，但是二级、三级医院的起付线不一样，保险的报销比例也逐级上升。医院的等级影响报销比例，同时还需病患者开转院证明方可就医，对于直接想去省内有优质资源的医院则比较繁琐。逐渐缩小不同级别医院就医的报销比例，对于农村人口享受优质医疗资源，助力乡村振兴也具有积极意义。

（作者系江苏省人大常委会研究室一级主任科员、江苏省派驻泗洪县龙集镇河口居第一书记）

责任编辑：戴群英