基于ACE Star 模式的循证干预在胃癌术后化疗患者中的应用效果△

程方圆，郭成香，刘志燕，段书娜，孔永霞

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科，郑州 450000

对于部分胃癌患者，手术可以切除肉眼可见的肿瘤和可能转移的淋巴结，但仍有少数肉眼无法分辨的微小肿瘤组织难以清除，其在一定条件下易复发，临床常采用化疗降低其复发率[1]。胃癌术后患者由于恢复欠佳，易对化疗产生恐惧，且化疗会产生不良反应，导致患者的自我护理能力下降，对预后产生不良影响。因此，对胃癌术后化疗患者采取科学合理的干预极为重要。常规干预以内容简单的健康宣教为主，缺乏有效的动机和技巧，不能从根本上满足胃癌术后化疗患者的干预需求[2]。ACE Star 模式注重知识转化理念，贴近临床实际需求，使循证干预真正落实到临床，近年来在国外众多医院、专业学术机构中广泛应用。该模式于2004 年由美国Texas 大学循证实践学术中心的Stevens 教授提出，并在2012 年进行改版，包括5 个知识转化的步骤：问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践和效果评价[3]。有研究将ACE Star 模式应用于急性心肌梗死患者，发现其可显著提高患者的治疗依从性，改善患者预后[4]，但目前尚未有研究将其应用于胃癌术后化疗患者。基于此，本研究探讨基于ACE Star 模式的循证干预在胃癌术后化疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月郑州大学附属肿瘤医院收治的胃癌术后化疗患者。纳入标准：①符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[5]中胃癌的诊断标准，经病理检查确诊为胃癌；②临床资料完整；③接受胃癌根治术和术后化疗。排除标准：①沟通障碍；②长期H2受体拮抗剂等药物依赖；③妊娠期或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入92 例胃癌患者，根据干预模式的不同分为对照组（n=44，常规干预）和观察组（n=48，常规干预+基于ACE Star 模式的循证干预）。对照组中，男26 例，女18 例；年龄28～75 岁，平均（62.83±7.54）岁；病理类型：印戒细胞癌5 例，非印戒细胞癌39 例；文化程度：小学及初中13 例，高中10 例，大专及以上21例。观察组中，男29 例，女19 例；年龄29～75 岁，平均（63.37±7.59）岁；病理类型：印戒细胞癌6 例，非印戒细胞癌42 例；文化程度：小学及初中14 例，高中12 例，大专及以上22 例。两组患者的性别、年龄、病理类型及文化程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

对照组患者采取常规干预，对患者进行健康宣教，告知患者术后化疗的作用，嘱患者严格遵医嘱。化疗后告知患者可能会发生的不良反应，提前让患者有心理准备和应对措施。重点关注化疗期间患者的骨髓抑制、神经系统异常、胃肠道反应等不良反应，注重饮食结构，多吃清淡、富含维生素的食物。同时仔细检查颈内深静脉插管血液回流情况，如发现静脉插管中没有血液回流，需及时处理。

观察组患者在对照组的基础上采取基于ACE Star 模式的循证干预。①问题确立：利用问题、干预、比较和结果（problem, intervention, comparison and outcome，PICO）工具描述问题，包括胃癌术后化疗患者的心理状态、自理能力、治疗效果及不良反应。根据问题涉及范围成立循证小组，小组成员包括2 名医师、6 名护士，明确各小组成员的职责，对其进行培训，定期开展小组会议。②证据综合：根据PICO 所列的循证问题，首选Cochrane Library、CINAHL、JBI、Best Practice 等数据库进行检索。在证据不足或级别较低的情况下，也可通过查询PubMed、中国知网等原始数据库收集数据，依据PICO 确定文献的纳入和排除标准。③转译评鉴：2 人为一组对每篇文献独立评价后再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交由小组成员协商判定，以最终决定纳入或排除文献。通过评价，综合相关证据的总体强度和质量，得出一个有意义的结论，并确定该结论的偏倚风险及局限性。根据牛津大学循证干预中心证据分类标准和推荐强度，共选取16 篇文献，其中7 篇为随机对照试验，属于A 级证据[6-12]；5 篇为非随机对照试验，证据符合本试验要求，属于B 级证据[13-17]；4 篇为系统评价，属于C 级证据[10,18-21]。④整合实践：根据建议中提到的临床实践指南或方法，制订实践计划，包括涉及的对象、技术路线、改进措施、进度安排等。制订计划后，向小组成员及其他相关人员公开，接受其反馈意见，及时对计划做出修订。具体内容如下。a.监测患者情况，掌握患者生命体征，确保患者病情处于稳定状态。及时与家属交流，告知患者不良反应的预防措施，避免盲目干预。b.积极与患者沟通，掌握患者的心理变化，如发现心理状况不良，积极引导和沟通，告知成功案例，提高患者的治疗积极性和依从性。c.嘱患者严格按照医嘱服药，配合药物治疗，确保用药前核对必要资料，以免出错；在静脉输液过程中，做好巡查管理工作，密切关注患者的输液情况，维持静脉输液速度，如有异常，及时告知医师并采取相应措施；患者病情稳定后，为患者制订康复计划，监督其进行训练。d.开启同伴支持教育，定期举办专业知识讲座，使患者及其家属获得关键的专业干预知识。出院后保持联系，通过互联网、电话（每周1次）、上门随访（每隔1 个月）等方式，了解患者的用药情况、心理状况、身体情况。e.家庭支持，要求患者家属协助小组成员参与干预过程，对干预方案提出意见，并陪伴患者进行身体锻炼，提高患者的遵医行为。⑤效果评价：针对实践过程中遇到的问题和干预效果，循证小组进行整理和统计，对于现有证据无法解决的问题，可开展新的研究，获得更多高质量的新证据。两组患者均干预3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 心理状态 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[21]评价干预前后两组患者的心理状态。SAS 标准分的分界值为50 分，﹤50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，﹥69 分为重度焦虑；SDS 标准分的分界值为53分，﹤53 分为无抑郁，53～62 分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，﹥72 分为重度抑郁。评分越高表明焦虑、抑郁情绪越严重。

1.3.2 自我护理能力 采用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[22]评价干预前后两组患者的自我护理能力，包括自护责任感（8 个条目）、自我概念（9 个条目）、自我护理技能（12 个条目）、健康知识水平（14 个条目）4 个维度，每个条目总分为0～5 分，评分越高表明自我护理能力越强。

1.3.3 自我效能 采用自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[23]评价干预前后两组患者的自我效能，该量表包括10 个条目，每个条目采用4 级评分法（1～4 分），总分为10～40 分，评分越高表明自我效能越高。

1.3.4 满意度 采用McCloskey/Mueller 满意度量表（McCloskey/Mueller satisfaction scale，MMSS）[24]评价两组患者的满意度，包括满意、较满意、一般满意、不满意、很不满意。满意度=（满意+较满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS 评分均低于本组干预前，观察组患者SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者SAS、SDS 评分的比较

2.2 自我护理能力的比较

干预前，两组患者自护责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者自护责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平评分均高于本组干预前，观察组患者自护责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者ESCA 评分的比较

2.3 自我效能的比较

干预前，两组患者GSES 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者GSES 评分均高于本组干预前，观察组患者GSES 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者GSES 评分的比较（±s）

表3 干预前后两组患者GSES 评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P<0.05

组别对照组（n=44）观察组（n=48）干预前16.83±5.79 17.58±5.86干预后26.47±7.35*33.92±8.68*t值P值0.616 0.539 4.422<0.01

2.4 满意度的比较

观察组患者的满意度为89.58%（43/48），明显高于对照组患者的61.36%（27/44），差异有统计学意义（χ2=10.047，P﹤0.01）。（表4）

表4 两组患者的满意情况[n（%）]*

3 讨论

胃癌作为一种常见的恶性肿瘤，其病死率极高，目前临床多采用手术联合化疗的方式治疗。化疗时间较长，且药物不良反应较大，易引发患者生理和心理双重变化。研究表明，肿瘤的发生、发展、转归与心理因素具有密切联系，心理障碍会对患者的生活质量和预后产生不良影响[6]。因此，心理干预在胃癌的治疗过程中显得尤为重要。

循证干预是受循证医学的影响而产生的一种干预理念，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳干预，有利于提升整体干预水平，使干预人员的工作经验和临床实践融合，形成一套系统化的工作体系。基于ACE Star 模式的循证干预秉承“以患者为中心”的思想，通过实施现代干预管理措施，建立循证干预基本框架，在目前的工作流程中，依据遵循流程的基本理念，提高干预效果。谢雪莲等[13]研究发现，将基于ACE Star 模式的循证干预应用于冠心病监护病房急性心肌梗死患者，可有效减轻患者的负性情绪，对改善患者预后具有重要作用。本研究发现，干预后，观察组患者SAS、SDS 评分均低于对照组。说明基于ACE Star模式的循证干预可改善胃癌术后化疗患者的心理状态，推测原因是干预时向患者或家属详细解释治疗计划，尽量减轻患者的焦虑或恐惧情绪，提高化疗依从性，同时给予患者同伴支持教育和家属长期陪伴。Lee 等[25]研究报道，基于ACE Star 模式的循证干预可在一定程度上改善肿瘤患者的心理状态，提高患者的治疗信心，有利于患者自我护理能力的提高。基于ACE Star 模式的循证干预从动机、技巧两个方面减轻患者因手术、化疗产生的心理压力，通过训练、健康宣讲等措施使患者全面掌握自我护理的相关技巧，使患者了解到自我护理的必要性，从而进一步提高其自我效能[26]。本研究结果显示，干预后，观察组患者自护责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平及GSES 评分均高于对照组。说明基于ACE Star 模式的循证干预通过循证小组积极寻找干预工作中的问题，并及时解决，有利于提高患者的治疗依从性，从而提高患者的自我护理能力和自我效能。本研究结果还显示，观察组患者的满意度高于对照组，说明基于ACE Star 模式的循证干预可提高胃癌术后化疗患者的满意度。

综上所述，基于ACE Star 模式的循证干预可改善胃癌术后化疗患者的心理状态，提高患者的自我护理能力、自我效能及满意度，在临床应用中具有一定优势。