基于行为阶段转变理论模型的康复方案在产后盆底功能障碍患者中的应用价值*

徐 琛,周 巍,苏 靖△

上海中冶医院:1.护理部;2.泌尿外科,上海 200941

分娩是导致盆底功能障碍(PFD)发生的主要原因,胎儿经过阴道时对软产道造成一定压迫和牵拉,后期胎儿压迫提肛肌导致肌肉过度扩张,影响肌肉神经支配功能和血流供应,降低盆底肌收缩力,从而导致PFD发生[1]。目前以盆底肌训练为主的综合康复方案在临床中得到广泛应用,能够在短期内改善盆底功能及PFD相关症状[2],但近年来康复效果迟迟未能进一步提升。相关研究认为PFD康复效果与患者健康行为有关,仅64%的患者能够自主进行短期训练,23%患者能够长期坚持[3]。有必要针对PFD患者健康行为进行干预,以改善盆底肌训练效果。行为阶段转变理论模型(TTM)最早用于心理健康及成瘾行为方面,被认为是最有效的健康行为促进方式[4]。近年来,TTM在临床工作中得到广泛使用,能够促进健康行为转变,提高自我管理能力[5],但在产后PFD中的应用研究较少。本研究将TTM用于产后PFD的盆底康复训练中,探讨产后PFD的康复方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 使用前瞻性随机对照试验的方法,纳入2020年3月至2022年2月在本院接受康复治疗的112例产后PFD患者作为研究对象,按照随机数字表法分为试验组和对照组,各56例,训练期间试验组失访2例,对照组失访1例、3例因训练效果不满意而退出研究,最终试验组54例,对照组52例完成研究。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准:(1)PFD符合《妇产科学(第9版)》[6]中诊断标准;(2)年龄20～40岁;(3)产后6周评估确认盆底肌肌力和肌电下降;(4)初诊初治的PFD;(5)均为单胎妊娠,阴道分娩;(6)认知、交流能力正常;(7)接受盆底肌训练+电刺激的康复方案。排除标准:(1)合并其他妇科疾病,如妇科肿瘤、炎症;(2)既往有盆腔手术史;(3)重度盆腔器官脱垂;(4)分娩时使用器械助产,如会阴侧切;(5)合并精神心理障碍;(6)肢体功能障碍,不能配合康复训练。剔除标准:(1)任何原因导致康复训练中断;(2)训练期间发生肌肉损伤、感染、出血等并发症;(3)干预期间接受其他非本研究的训练方法;(4)失访,患者主动退出研究。本研究方案由本院医学伦理委员会批准,所有患者均签订知情同意书。

表1 两组一般资料比较或n/n或M(P25,P75)]

1.2方法

1.2.1对照组 接受盆底肌训练+电刺激治疗。(1)盆底肌训练:训练前,告知患者康复训练的积极作用,进行详细的康复训练指导,确保患者充分理解后开始训练。①肌群收缩训练。患者取平卧位,完全放松腹部和大腿肌肉,进行盆底肌收缩训练,快速收缩连续3次,每次肌肉收紧时保持3 s,之后放松6 s,反复进行,训练时间控制在每次20～25 min,3次/天。②收腹提肛训练。指导患者双腿屈曲,深吸一口气缩紧肛门维持5 s,呼气时完全放松肛门5 s,反复进行,训练时间控制在每次20～25 min,3次/天。训练过程中告知患者训练强度,肌肉收缩时尽可能使肌肉产生张力,以保证训练强度足够。(2)电刺激治疗:使用生物反馈神经功能治疗系统(深圳科瑞康实业有限公司,AM 1000B),将压力探头与电极片连接,电极片置于下腹部,探头塞入患者阴道内,另一端与治疗仪连接。开启电源,设置电刺激频率为50～90 Hz,脉宽为250～320 μs,电流强度以患者肌肉强烈收缩,有跳动感且不疼痛为宜。同时根据仪器屏幕上显示的生物反馈肌电图数据指导患者进行盆底肌Ⅰ、Ⅱ类纤维收缩训练,训练时间为每次20～40 min,2次/周。医护协助患者记录上述训练方法,患者可自行居家训练。在训练6周时进行效果评价。

1.2.2试验组 采用基于TTM的盆底肌训练。(1)团队建立:由产科医生、康复治疗师、产科护士组成训练团队,通过查阅文献和案例分析等方式,借鉴成功率比较高的干预方法,并结合患者病情制订干预计划。由康复治疗师担任组长,对全部成员进行TTM理论的培训,提高团队专业能力。(2)TTM将干预计划分为5阶段:①前意向阶段。行为特征为患者无主动进行训练的意愿。该阶段患者缺乏健康意识和转变动机,主要为PFD相关知识宣教,通过发放教育手册,观看视频等方式为患者讲解PFD训练方法,还可以通过集体授课方式向患者讲解PFD相关知识、治疗方法、预后情况等,对理解能力较差的患者以个别辅导方式讲解干预内容。②意向阶段。行为特征为患者有自主训练的意愿。该阶段患者往往因权衡行为转变的利弊而长期处于该阶段,对于有明确意愿的患者,着重讲解训练的重要性和必要性,并告知训练带来的长期获益,增强其行为转变的决心。对于意向不明确的患者,应了解其中原因,做到对症干预,去除患者存在的疑虑。可以联合家属一同为患者进行思想教育,形成护-患-家属一体化模型,为患者建立心理支持,促进其产生转变意向。③准备阶段。行为特征为患者已制订初步自主训练行为计划。该阶段使用TTM中社会及自我解放策略,与患者探讨在行为转变中可能出现的问题及影响患者行为转变的因素,帮助患者制订可行的解决方案,并告知患者在发生问题时尽量往积极方面思考,尽可能不受问题影响。确保患者准备就绪后可以实施盆底康复训练,训练项目包括肌群收缩训练、收腹提肛训练。以个别辅导方式对患者进行训练指导,确保患者充分理解训练内容。④行为阶段。行为特征为患者正在进行自主训练。通过患者训练反馈效果,给予患者肯定和鼓励,巩固患者自主行为。向患者说明自主训练与盆底功能恢复有直接关系,并向患者展示成功案例,进一步增强患者自主训练的行为意愿。可以通过面对面方式对患者自主训练进行观摩,及时发现训练中存在的问题,分析问题原因,给予针对性的强化指导。⑤维持阶段。行为特征为患者进行自主训练时间超过4周,处于行为稳定状态。以电话随访对患者训练行为进行强化管理和指导,电话随访为每2周1次,每次10 min;以上门随访形式了解患者盆底功能康复效果,对训练效果给予反馈,通过效果对比强化患者长期自主训练的行为意愿,上门随访为1次/月,每次30 min。上门随访时评估患者行为意愿,若发生行为中断,应立即找出原因给予针对性支持,避免患者因训练效果不满意而产生退缩行为,尽可能维持患者行为处于稳定状态。在训练6周时进行效果评价。

1.3评价指标 (1)盆底肌肌力。使用改良牛津肌力分级(MOS)评估[7]:0级,无肌肉活动;1级,仅有肌肉颤动感;2级,可感觉到肌肉力量,但无抬举感;3级,较2级肌力增加,能感觉到肌肉抬举感,同时阴道后壁有抬高,该等级能看到会阴体和肛门收缩;4级,收缩良好,手指按压阴道后壁,可对抗阻力抬高阴道后壁,检查者手指被较牢固地抓住并吸进;5级,能对抗强阻力来抬高阴道后壁,手指被抓住并向阴道内牵拉。MOS等级越高提示盆底肌肌力越好。(2)自我管理能力。使用成人健康自我管理能力量表(AHSMSRS)评估[8]:量表分为自我管理认知(14条目),自我管理行为(14条目),自我管理环境(10条目),共计38条目,使用Likert计分法(1～5分),总分为38～190分,得分越高提示自我管理能力越强。(3)健康行为。使用健康行为能力自评量表(SRAHP)评估[9]:量表分为健康责任、营养、心理安适、运动4个维度,共计28个条目,使用Likert计分法(0～4分),总分为0～112分,得分越高提示健康行为能力越强。

2 结 果

2.1两组盆底肌肌力比较 干预前,两组MOS分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。在训练6周时,试验组盆底肌肌力改善程度大于对照组,MOS 4级占比多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组盆底肌肌力比较[n(%)]

2.2两组健康行为、自我管理能力比较 两组患者接受干预后AHSMSRS评分、SRAHP评分相比干预前上升,试验组评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组健康行为、自我管理能力比较分)

3 讨 论

PFD是产后常见的并发症,有研究报道70%的阴道分娩产妇会发生产后盆底肌损伤[10],12%的产妇在产后6～8周发生不同程度PFD[11],PFD成为亟待解决的公共卫生问题。盆底肌训练是一种主动运动盆底肌肉,提高盆底肌肌力的训练方式,通过运动盆底肌肌群,能够促进盆底血液循环,改善肌肉血供,缓解盆底肌损伤,还能够激发盆底神经,从而提高患者对盆底肌的控制及协调能力,达到盆底肌灵活收缩的目的,最终改善盆底功能[12]。但有研究认为,PFD患者接受盆底肌训练的长期获益并不明显,这是因为多数患者缺乏健康行为,对盆底康复知识匮乏且需求不高,往往导致训练中断[13]。本研究中,两组患者接受训练后盆底肌肌力均得到改善。由此可见,盆底肌训练能够改善PFD患者盆底功能,但训练期间需给予干预措施改善患者健康行为,促使患者坚持训练。

TTM是以社会心理学概论为基础,分阶段式的一种健康行为促进方式,该理论认为行为转变是一种渐进、分阶段的发展过程,任何患者均能够从打算改变的前阶段产生健康意识,逐渐进行健康行为转变,达到保持健康行为的目的[14]。因此,TTM将行为变化过程分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段,对这5阶段实施干预策略,促进患者健康行为转变。本研究中,两组患者经过训练后盆底肌肌力均得到改善,以试验组改善更为明显,研究结果表明TTM联合盆底肌训练能够提高训练效果,改善盆底功能。

本研究中TTM在前意向阶段、意向阶段为PFD患者实施认知转变策略为主的健康教育,让患者了解PFD产生的原因、危害及远期影响,提高患者重视程度,并讲解PFD的训练意义、目的及有效性,减少患者对PFD的焦虑,帮助患者建立行为转变意识,确保能够积极参与训练。处于准备阶段的患者往往存在行为转变的顾虑,该阶段为患者分析训练中可能发生的问题,并承诺帮助其解决问题,增强患者积极训练的决心。在行动阶段以鼓励、案例分析等方式对患者训练效果作出肯定,巩固其健康行为,强化患者自主训练的决心,对提高训练效果有一定帮助。总而言之,TTM通过分阶段对患者实施干预策略,能够促进患者健康行为转变,达到改善训练结局的目的。迄今为止,TTM在多学科得到广泛使用,如TMM能够改善产妇母乳喂养行为[15],TTM能够促进高血压患者服药行为[16]等,然而TTM在产后PFD患者的应用仍缺乏试验数据支持。本研究中,两组患者在训练第6周时SRAHP评分相比干预前上升,尤其试验组评分高于对照组,这说明TTM能够改变产后PFD患者健康行为,对于提高训练效果具有一定意义。

目前认为产后盆底肌训练的长期效果不满意的原因与患者自我管理能力不足有关,患者缺乏自主训练意识,导致训练过程呈间断性,最终影响训练结果[17]。因此,提高产后PFD患者自我管理能力对于改善训练效果具有重要意义。本研究在准备阶段通过分析患者行为转变的原因并制订干预策略,使患者有自主训练意识,从而维持健康行为,进行自我管理。在维持阶段定期随访和指导,可以观察患者行为的进退变化,对患者做到实时监督、实时干预,有助于督促患者养成自主训练习惯,形成良好的自我管理行为[18]。本研究中,两组患者在接受干预后AHSMSRS评分相比干预前得到提升,试验组患者评分高于对照组,表明TTM对产后PFD患者自我管理能力有一定影响,通过提高患者自我管理能力,改善盆底肌训练效果。

综上所示,TTM用于产后PFD盆底康复中能够促进患者健康行为转变,提高自我管理能力,有助于提高患者自主训练意识,改善盆底肌训练效果,促进盆底肌肌力恢复。TTM在临床中的应用比较广泛,但在产后PFD患者中的应用少有研究探讨,本研究从健康行为、自我管理能力等方面证实TTM在产后PFD康复中的应用价值,研究结果具有一定前瞻性。但本研究缺乏长期随访结果,这是研究局限之一,后续将延伸随访结果,证实TTM辅助盆底肌训练对产后PFD患者的远期影响。