稳定型咬合板联合半导体激光治疗颞下颌关节紊乱病的临床效果

徐 玲,周俊波

(南京市中西医结合医院口腔科,南京 210029)

颞下颌关节紊乱病(TMD)是口腔颌面部最常见的疾病之一,多为颞下颌关节和咀嚼肌群功能性紊乱,也可出现关节结构紊乱,甚至是器质性病变,临床多表现为患区疼痛,关节杂音以及下颌功能运动障碍。其治疗方法多种多样,例如理疗、牙合治疗、局部封闭,关节镜外科等。但由于其病因复杂,临床治疗效果往往不确切。为遵循合理的治疗程序,可逆性保守治疗往往是TMD的首选治疗手段,其中物理治疗和牙合治疗是目前临床上比较常用的治疗方式。物理治疗是利用超声波、激光或超短波促进局部微循环,加速炎症产物吸收代谢,从而缓解疼痛症状[1-3]。牙合治疗主要为咬合板治疗,通过暂时性咬合调整,改善髁突关节盘位置关系,调节咀嚼肌功能,其中稳定型咬合板因疗效快,副作用低而被广泛应用[4]。本研究采取随机对照试验对稳定型咬合板和半导体激光单独或联合应用治疗TMD的临床效果进行比较分析,为临床选择合理有效的TMD治疗方案提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年1月就诊于南京市中西医结合医院门诊,符合病例选择标准的60例TMD患者,其中男38例,女22例。纳入标准:年龄18～35岁,符合TMD诊断标准[1],单侧发病,疼痛仅出现于关节区(张口咀嚼痛,关节区压痛),未接受过任何的专业治疗。排除标准:有相关的自身免疫性疾病,颞下颌关节退行性病变、骨关节炎,精神类疾病,服用双磷酸盐类药物史,口颌面部外伤史。按随机抽签法将所有患者分为A、B和C组,每组20例。A组男9例,女11例,年龄19～35岁,平均(29.1±1.6)岁。B组男10例,女10例,年龄18～35岁,平均(28.3±2.9)岁。C组男10例,女10例,年龄20～30岁,平均(29.3±1.9)岁。3组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究经医院伦理委员会批准(2019061),所有患者均了解并同意参加本研究。

1.2 治疗方法

所有患者均予以健康宣教,纠正偏侧咀嚼、大张口、咬硬物等不良习惯,嘱患者放松精神,注意休息,劳逸结合。A组采用半导体激光照射治疗,B组采用稳定型咬合板治疗,C组采用稳定型咬合板联合半导体激光治疗。

1.2.1 半导体激光治疗

采用斯美D5 YAG半导体激光进行接触式照射治疗,治疗期间的光束波长为810 nm,输出的功率为0.7 W,照射时间为5 min,每天照射1次,治疗初始连续照射7 d,后续一周3次,共连续4周。照射部位为患侧颞下颌关节区压痛点。

1.2.2 稳定型咬合板治疗

制作全牙列接触式咬合板,第二磨牙区垫高3 mm,前牙切端与后牙牙尖均与咬合板有接触,每天佩戴不少于10 h,连续佩戴1个月,其间每周复诊1次,进行咬合调整。

1.3 观察指标

1)临床疗效:比较3组患者治疗1个月后的临床疗效。①显效,关节疼痛消失或明显减轻[视觉疼痛模拟评分(VAS)降低幅度≥70%],张口恢复正常。②有效:关节疼痛减轻(VAS降低>30%且<70% ),张口度有一定改善。③无效:疼痛及张口度无任何改善。有效和显效记为总有效。

2)VAS评分:分别于治疗第3和7天、治疗1个月后使用VAS评分评估3组患者张口或咀嚼时的主观疼痛感觉,满分10分。0分为无疼痛;3分以下为轻微的疼痛,可以忍受;4～6分为患者疼痛明显,尚能忍受;7～10分为强烈的疼痛,疼痛难忍。

3)最大无疼痛开口度(UMO):即患者无自觉疼痛状态下最大开口时上下中切牙切缘之间的距离,分别于治疗第3和7天、治疗1个月后进行测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较

治疗1个月后,3组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),B和C组的显效率明显高于A组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗1个月后疗效比较 n(%)

2.2 3组患者治疗前后VAS评分比较

与治疗前相比,A和C组治疗第3和7天、1个月后VAS评分均有明显改善(均P<0.05),B组治疗第7天和1个月后VAS评分均有改善(均P<0.05)。治疗前,3组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第3天,C组VAS评分优于B组(P<0.01),而A组与B组及A组与C组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第7天,C组VAS评分优于A和B组(均P<0.05),A组与B组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,B和C组VAS评分明显优于A组(P<0.01或P<0.001),B组与C组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

图1 3组患者治疗前后VAS评分变化

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较 分

2.3 3组患者治疗前后UMO比较

与治疗前相比,C组治疗第7天和1个月后UMO均有明显改善(P<0.05),B组治疗1个月后UMO有明显改善(P<0.05),而A组3个治疗时间点的UMO均未见明显改善(P>0.05)。治疗前、治疗第3和7天,3组间UMO比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,B和C组UMO明显优于A组(均P<0.05)。见表3、图2。

图2 3组患者治疗前后UMO变化

表3 3组患者治疗前后UMO比较

3 讨论

TMD是一种以关节区的疼痛、杂音、功能障碍为主要表现的疾病总称,可累及包括颞下颌关节、咀嚼肌以及相关组织结构在内的不同区域。TMD的发病机制尚未完全明了,目前认为TMD可由多种因素作用导致,包括关节区异常的生物力、神经肌肉功能紊乱、生物心理因素、免疫因素等[5-6]。关节区疼痛及其对张口咀嚼的影响往往是TMD患者就诊的主要原因,缓解疼痛、改善关节功能运动也是治疗的首要目标。临床上往往首先使用药物治疗、牙合治疗、物理疗法等非侵入可逆性手段进行干预。尽管临床上治疗TMD的方法种类繁多,如何制定合理的治疗方案以达到最佳的治疗效果仍值得探究。

稳定型咬合板治疗是TMD的主要保守疗法之一,其机制是通过调整咬合改善咀嚼肌及颞下颌关节的生物力关系,调节神经-咀嚼肌反射,降低升颌肌张力,减轻关节上腔压力以及髁突对关节盘的压迫,消除咬合干扰,对肌筋膜痛、可复性及不可复性关节盘前移位均有显著效果[7-8],在缓解关节疼痛和张口受限方面相较于其他类型咬合板具有明显优势[9]。低能量半导体激光具有良好的组织透射性,可促进细胞膜通透性改变、血管舒张从而提高痛阈,减轻组织水肿,增强细胞代谢从而促进组织愈合,其生物刺激作用可明显缓解骨骼肌系统及神经源性的疼痛,因此常用于TMD的物理治疗[1,10]。既往大量研究[11-13]显示咬合板治疗与激光治疗对TMD患者均有效果,也有研究[14]表明近年来新应用的高能量激光作用范围更深更广,疗效更优,但对于其使用安全性及副作用情况尚未完全明了。

本研究中,治疗1个月后3组间总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与总有效率判断标准较低有关;治疗1个月后B和C组的显效率明显高于A组(P<0.05),可推断在治疗时间充足的情况下,单独咬合板治疗和激光与咬合板联合治疗的临床效果优于单独激光治疗。进一步分析比较显示,在治疗第3天,A和C组VAS评分相比于治疗前已有所改善(均P<0.05),且C组显著优于B组(P<0.01);治疗第7天,C组VAS评分明显低于A和B组,且C组UMO较治疗前明显增加;治疗1个月后,B和C组的VAS评分及UMO均较治疗前有明显改善,且显著优于A组(均P<0.05),而A组UMO与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见在短期治疗中,半导体激光照射能迅速缓解关节痛症状,而在长期治疗中,稳定性咬合板在缓解关节痛及增加张口度方面效果更佳,联合使用这2种疗法可更快更好地改善患者疼痛及张口受限的问题。究其原因可能与2种治疗方法机制相关,尤其在伴有颞下颌关节结构性紊乱的情况下,单纯的激光治疗虽可有效改善患者症状,但并不能完全消除,且随着时间推移可能出现复发的情况。有研究[15,16]认为,对肌源性颞下颌关节疼痛主要应用物理疗法,可辅以咬合板治疗,而关节源性的疼痛则首要选择咬合板治疗。本研究证明稳定型咬合板与半导体激光的联合应用效果明显优于单一使用其中一种疗法,尽管半导体激光的治疗效果在本研究中略显逊色,但其仍具有特别的优势,可单独应用于无法接受长期治疗的患者,在较短的治疗期内有效缓解关节区疼痛症状,提高患者生活质量。鉴于TMD病因及临床表现的复杂多样,本研究仅针对关节区疼痛患者进行治疗分析,未能详细剖析疼痛病因并进行分类研究,对此还需要进一步深入探究。

综上所述,在TMD的保守治疗中,稳定型咬合板与低能量半导体激光均有一定的治疗效果。相比于单独应用稳定型咬合板或半导体激光治疗,两者联合应用可获得更显著的疗效,缩短临床治疗起效时间,有效改善患者下颌功能运动。