超声引导下单次隐神经阻滞联合“鸡尾酒”疗法治疗全膝关节置换术后疼痛的效果

陈思锋,邵 亮,刘丙根,何守斌,傅 宇,李 刚,龚 婷

(1.宜春市人民医院a.骨科; b.风湿免疫科,江西 宜春 336000; 2.万载县中医院骨科,江西 万载 336100)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)已成为治疗终末期膝关节骨性关节炎的主要手段,TKA术后疼痛严重影响患者关节功能恢复,延长住院时间[1-2]。混合药物关节周围注射(“鸡尾酒”疗法)用于控制TKA患者术后疼痛,操作简单,止痛效果佳,已常规应用于TKA患者[3]。有研究[1,4]显示,隐神经阻滞可减少TKA患者术后疼痛,有利于术后康复。快速康复理念的发展,让TKA术后镇痛由单一模式逐渐向多模式镇痛转变[5-6]。本研究采用随机对照的方法,评价超声引导下单次隐神经阻滞联合“鸡尾酒”疗法治疗全膝关节置换术后疼痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020—2021年宜春市人民医院90例拟行TKA手术的膝关节骨性关节炎患者为研究对象。纳入标准:1)麻醉分级(ASA分级)Ⅰ—Ⅱ级;2)术前诊断为膝关节骨性关节炎;3)自愿参加本研究并签署知情同意书;4)长期口服镇痛药物者,停药2周以上;5)行单侧、初次、表面膝关节置换术。排除标准:1)术侧膝关节既往有骨折史或手术史;2)合并周围神经病变或其他导致肢体感觉异常的疾患;3)术中发生需要特殊处理的骨折或韧带损伤,影响术后功能锻炼。按随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组各45例。

1.2 治疗方法

所有患者在腰硬联合麻醉下行单侧、初次TKA,术中安装膝关节假体前行膝关节周围“鸡尾酒”注射。“鸡尾酒”配方:罗哌卡因150 mg+吗啡5 mg+醋酸泼尼松125 mg+生理盐水配置成50 mL溶液。其中后关节囊10 mL、股骨远端两侧各5 mL、内外侧副韧带各5 mL、胫骨近端骨膜5 mL,伸膝装置、滑膜、鹅足及皮下共15 mL。所有手术由同一组骨科医生完成。术后即刻,所有患者在超声引导下于术侧大腿中段行收肌管穿刺。穿刺后,研究组患者行隐神经阻滞(罗哌卡因75 mg+利多卡因100 mg,共20 mL)。对照组患者于收肌管内隐神经阻滞区注射20 mL生理盐水。所有穿刺由同一位麻醉医师完成。术后,患者每12 h肌内注射帕瑞昔布钠40 mg,根据膝关节静息时疼痛情况由医生和患者共同决定是否追加镇痛药物(先追加曲马多注射液100 mg肌内注射;如患者仍疼痛明显,再追加吗啡注射液5 mg静脉注射)。术后,所有患者在同一名康复师指导下进行主动功能锻炼。

1.3 观察指标

术前记录患者的一般情况(性别、年龄、BMI)、麻醉ASA分级,拟手术膝关节行KSS评分。根据麻醉记录计算手术时间。由未参与患者分组及手术的疼痛管理小组成员对患者术后膝关节疼痛、膝关节功能进行观察。记录患者术后12、24、48、72 h膝关节静息时及活动时疼痛VAS评分(0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～7分中度疼痛,8～10分重度疼痛),记录患者首次行走(助行器辅助下行走距离≥20 m)距术后时间,术后3个月手术膝关节KSS评分。记录患者追加镇痛药物种类及剂量。记录患者术后并发症情况,包括药物、隐神经阻滞相关并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

2组患者性别、年龄、BMI、术前膝关节KSS评分、麻醉ASA分级、手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料、术前膝关节KSS评分、麻醉ASA分级及手术时间比较

2.2 术后膝关节疼痛程度

2.2.1 2组患者术后膝关节疼痛VAS评分比较

研究组患者术后12、24、48 h膝关节静息及活动时VAS评分显著低于对照组(P<0.05),2组患者术后72 h膝关节静息及活动时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者术后膝关节疼痛VAS评分比较 分

2.2.2 2组患者术后膝关节不同疼痛程度构成比比较

研究组术后12、24 h膝关节活动时,术后48 h膝关节静息时及活动时,膝关节无痛或轻度疼痛(VAS评分≤3分)患者所占比例高于对照组(P<0.05)。术后12、24 h 2组患者膝关节静息时,术后72 h 2组患者膝关节静息时及活动时,膝关节不同疼痛程度患者构成比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后膝关节不同疼痛程度构成比比较 n(%)

2.3 术后膝关节功能

研究组患者首次行走距术后时间显著短于对照组(P<0.05),研究组患者术后3个月膝关节KSS评分及KSS评分较术前增加值显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者术后膝关节功能比较

2.4 追加镇痛药物情况

术后72 h内,研究组中追加曲马多患者比例显著少于对照组(P<0.05),追加曲马多剂量显著少于对照组(P<0.05)。所有患者均未追加吗啡。见表5。

表5 术后72 h内 2组患者追加镇痛药物患者数及镇痛药物剂量比较

2.5 并发症

术后72 h内,发生恶心呕吐者研究组1例、对照组3例;发生头昏者研究组2例、对照组3例。诉夜间睡眠不佳者研究组5例、对照组7例。2组患者均未见与隐神经阻滞相关并发症。

3 讨论

TKA是治疗膝关节终末期骨性关节炎的有效手段,疼痛是TKA术后常见并发症,有研究[1]发现,TKA术后超过90%的患者存在中、重度疼痛。确切的术后镇痛可以增加患者治疗的信心,促使早期康复训练,减少术后下肢静脉血栓、关节僵硬等严重并发症的发生[3]。TKA术后镇痛的方法有口服药物镇痛、静脉用药镇痛、持续椎管内镇痛、股神经阻滞镇痛等。口服及静脉用药镇痛常需使用阿片类药物,有消化道及中枢神经系统的不良反应,如恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等。持续椎管内镇痛虽然效果比较满意,但因同时麻醉运动神经,患者无法早期行主动功能锻炼。此外,椎管内镇痛有恶心呕吐、头痛、尿潴留、硬膜外血肿及逆行感染等风险[7]。

近年来,诸多学者[8-9]报道了混合药物关节周围注射(“鸡尾酒”疗法)用于TKA患者术后镇痛。该法不仅操作简单,止痛效果佳,且能避免股四头肌肌力下降引起的跌倒,还可以减少阿片类药物的用量,从而减少药物引起的恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡等不良反应。该镇痛方法已经成为TKA术后的主要镇痛方法之一[3,10]。快速康复理念的发展,让TKA术后镇痛由单一镇痛方式逐渐向多模式转变[5-6]。超声引导应用于外周神经阻滞近年来成为术后镇痛研究的热点,其与传统的解剖定位、异感定位相比,更加直观、准确。股神经支配下肢的感觉和运动,有研究[11]显示,股神经阻滞可显著减轻TKA患者术后疼痛,但对其进行阻滞后可能影响下肢肌肉力量从而影响患者的康复训练。隐神经为股神经的感觉支,支配膝关节周围的感觉功能[12],对其进行阻滞,理论上可减轻TKA术后的疼痛且不影响股四头肌肌力。随机双盲对照研究[4,13]发现,隐神经阻滞镇痛效果与股神经阻滞相当,但对股四头肌肌力影响更小,有利于TKA患者术后康复。连续股神经阻滞使股四头肌肌力下降49%,而连续收肌管隐神经阻滞使股四头肌肌力下降仅为8%[11]。本研究显示,超声引导下单次隐神经阻滞联合“鸡尾酒”疗法用于TKA患者,不仅不影响患者术后早期下地行走,且可将下地行走时间提前。可能原因为隐神经阻滞缓解了疼痛,患者不惧怕行走活动。

有学者采用连续隐神经阻滞治疗TKA患者术后疼痛,取得了较好的效果[14]。但连续隐神经阻滞需留置导管用于注射药物。导管不易护理,且当患者术后行功能锻炼或下地行走活动时,存在移位、断裂、脱落风险。此外,留置导管存在感染风险,严重者可导致脓肿形成[15]。单次隐神经阻滞无需留置导管,仅需进行单次穿刺,可避免留置导管导致的并发症,但理论上同样存在感染风险。本研究未见与隐神经阻滞有关的并发症,提示超声引导下隐神经阻滞是一种较为安全的镇痛方式。

TKA术后缺乏功能锻炼是导致手术膝关节功能不满意的重要因素,而术后疼痛导致患者畏惧功能锻炼。当患者膝关节无痛或轻度疼痛时,术后功能锻炼的效果显著好于中重度疼痛患者[16]。本研究显示,超声引导下单次隐神经阻滞联合“鸡尾酒”疗法治疗相较于单纯“鸡尾酒”疗法,可减轻TKA患者术后膝关节静息及活动时疼痛评分的绝对值,尤其在48 h内可显著减轻TKA患者膝关节活动时疼痛,使更多患者膝关节锻炼时处于无痛或轻度疼痛的状态,术后3个月膝关节功能较对照组更佳,膝关节功能较术前提升更多。

综上所述,与单纯“鸡尾酒”疗法相比较,超声引导下单次隐神经阻滞联合“鸡尾酒”疗法可增加镇痛效果,促进关节功能康复。