基于共享经济视角的区域医疗资源分配问题思考

2023-10-13秦思思郭颖婕韩博琴

天津科技 2023年9期

关键词：资源共享层级医疗机构

秦思思，李栋，郭颖婕，李颖，韩博琴，郭邈

（天津医科大学总医院天津 300040）

1 区域医疗资源共享的必要性及实现要素

1.1 区域医疗资源共享的逻辑必要性

市场机制出现“失灵”时会导致资源供需失衡，在同一地域、同一时段内，资源冗余和资源紧缺并存。医疗资源属于社会生产要素范畴，必然受市场经济“供需”规律的影响［1］。

从供给侧看，医疗资源的供给者是政府及其引导的公立医疗机构。由于医疗资源是有限的，各层级医疗机构所拥有的医疗资源极度不均，并且其获取该资源的能力不同，所以该资源会产生定向集中的现象。其次，政府的选择可能由于政绩导向和执行力偏差而“走形”。因此，医疗资源在供给侧存在市场与政策双重失灵的可能性［2］。

从需求侧看，医疗资源的需求者主要是基层医疗卫生服务机构和患者。首先，大型医疗机构拥有的平台、资金、科研等一系列优势将极大地限制医疗资源流向基层医疗机构。其次，患者出于对自身健康考虑的“思维惯性”和对低层级医院的“不信任”，会首先前往大医院进行“过度医疗”，而对基层医疗机构视而不见。

以上从供给侧和需求侧2个方面阐述了医疗资源冗余和资源紧缺并存的情况，解释了医疗资源共享的逻辑必然性。

1.2 区域医疗资源共享的实现要素

1.2.1 医疗资源错配

统计显示，2009—2021年，我国医疗床位数增长113.95%，但使用率却长期在75%左右。2009—2019年，我国万元以上诊疗设备台数从252.88万台增加到819.57万台，增幅达224.09%，但是多数医院诊疗设备的有效利用率却低于90%［3］。

以上数据表明，我国医疗资源配置同需求之间存在明显的错配，为医疗资源的共享创造了实现要素。

1.2.2 集中性与可及性的矛盾

伴随着经济的不断发展，我国整体的城镇化水平不断提升，乡村人口逐步向城市集中，总人口中城市人口所占的比例不断增长，且部分“不适宜居住”地区的居民整体搬迁至周边自然条件较好的定居点等一系列举措的实施将分散的人口集中了起来，为区域医疗资源共享提供了更多的服务对象、创造了更大的消费市场。

对于部分偏远地区而言，“整体搬迁”和“撤乡并镇”等一系列措施在推进乡镇治理现代化的同时，客观上扩大了基层卫生院的服务范围，但居住于偏远乡村的居民获取其提供的医疗服务的可及性降低，导致缺医少药的风险增加。

由此可见，为了缓解人口的不断集中所导致的健康需求集中与偏远地区居民就医可及性降低之间的矛盾，医疗资源共享势在必行。

1.2.3 基础设施逐步完善

医改内容中的卫生信息化板块是影响医改进程的重要组成因素。用信息化手段搭建起来的医疗资源共享平台具有可及性、及时性、丰富性等多重优势，可显著提升医疗资源的配置和使用效率［4］。

“任务型教学法”（Task-based Teaching,简称 TBT）是从20世纪80年代在交际教学法的基础上逐渐发展起来，以交际任务为核心，强调“做中学”和“以学生为主体”的教学思想。Nunan（1989）认为，任务型教学将语言教学真实化，其主要目的是让学生不仅在运用中学，而且为了运用而学，直接通过课堂教学让学生去用英语完成各种情景中真实的任务，从而培养学生综合应用英语的能力。

此外，乡村地区交通条件的改善大幅提升了乡村居民就医可及性和时效性，已成为突破医疗资源物理流通障碍的关键要素。

卫生信息化和交通网络等一系列基础设施建设则为开展区域间医疗资源共享提供了必要的物质基础［5］。

1.2.4 医院降成本困难

医院的成本大致分为人力成本和运营成本两大类。人力成本包含医务人员成本和非医护人员成本（管理岗和服务岗），运营成本包含药品成本、耗材成本、能耗成本、维护成本（设备维护和房屋维护）、医院再发展成本等。

在医院的日常经营中所投入的药品、耗材、水电、燃气等费用均由政府定价，人员工资需按照国家政策规定发放，且增幅上限有政策限制，设备购置上具有一定的议价空间，而在销售方面，医疗服务价格由政府规定。因此，不能提高“客户单价”，只能靠病人数量增多来提高“销售收入”。

在降低成本难度增加的同时，提高效率成为目前医院的行政工作重点，区域间医疗资源共享既可以提升高层级医院的工作效率，又可以使基层医院增加收入来源。

2 区域医疗资源共享的实践

2.1 医疗联合体的建设

医疗联合体建设促进了城市内不同级别的医疗机构分工协作与双向转诊，提升了偏远和欠发达地区医疗资源可及性［6］。

2.2 信息化平台的搭建

我国政府颁布的《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》及其一系列的配套文件为信息化平台在医疗系统内的搭建、医疗行业信息化水平的提升提供了政策支持。互联网医院、线上诊疗和E-Health等一系列实践随之展开。

3 区域医疗资源共享存在的问题

3.1 引导者和承载者间的信息不对称

医疗服务是政府为居民提供的社会基础服务的一种，前文所述的医疗资源共享的引导者和责任主体是政府，不但希望医疗资源能够在区域内各级医疗机构之间得到有效的配置和合理使用，并且要为其主导的医疗资源共享的行为结果负责。医院是此共享行为的承载者和实施主体，其在政府的指导下负责对医疗资源进行合理的调配和使用。

由于信息不对称，导致政府无法完全掌握进行中的医疗资源共享每个环节的真实情况、医院采取的所有真实行动和对政府指定要求的落实情况，双方从各自立场出发，极易产生矛盾和冲突，或出现医院在执行政策时打折扣，采取“非暴力不合作”等。

政府指导医院开展医疗资源共享，但医院作为独立法人主体，基于自身的利益考量，尤其是医联体中的核心医院，其很难有动力去将自身的优质医疗资源分享给下级医疗机构。展开医疗资源共享需要耗费大量的时间精力，由于水平参差不一，其未必可以产生所预期的效果，很容易“受累不讨好”，并且核心医院也会担心自身扶持的下级医疗机构在医疗水平壮大后反噬自身的病人群体、侵占原先自身的市场份额、威胁自身利益。

基于以上论述，由于区域医疗资源共享中的引导者和承载者之间存在信息不对称，导致政府很难完全掌握医疗资源共享的实际情况，从而不能更“理性”地指导工作展开；医院出于对自身利益的考量，有可能向政府提供不完整的信息，也有可能在政策的执行上打折扣。

3.2 医疗市场的马太效应

依照设计初衷，一二三级医疗机构本应是相互分担、相互配合缓解压力的关系，但实际上，三级医院有意或无意地吸引了大多数病人，甚至很多轻微症、慢性病人也会先前往三甲医院就诊［7］。如图1所示，三级医院的门诊份额不断增加，从2005年的不足30%增加至2020年的超过50%，即使在2017年国务院宣布全面启动医联体建设后，三级医院所占市场份额只是增速放缓，仍未下降。如图2所示，三级医院医生日均诊疗人次远高于下级医院，负担亦较重。

图1 各级医疗机构门诊人次占比Fig.1 Proportion of outpatient visits in medical institutions at all levels

图2 各级医疗机构医生日均负担患者人次Fig.2 Number of patients per day borne by doctors at all levels of medical institutions

由此可见，我国的医疗市场存在马太效应，强者愈强格局凸显。三级医院因为拥有良好的医疗资源，吸引了大量的病人前来就诊，病人创造的大量收益可以为医院所用，从而可以继续加强人才建设和硬件更新，能够丰富自身的医疗资源，最终产生良性循环。相比之下，较低层级的医院则易陷入到医疗资源匮乏和患者不足的恶性循环之中。

在此效应存在的情况下，即使政府推行区域内医疗资源共享，患者出于对自身健康的考量，也会率先来到三级医院就诊，即便要承受长时间的等待，也要享受更好的医疗资源。

3.3 三级医院的虹吸效应

每个医院都是独立的法人机构，即便组成医联体也不例外。因为各医院均为独立的治理法人和独立的资产归属，机构间的人财物全部独立运行，所以各机构之间均有背离合作，以便达到自身利益最大化。独立法人也使得他们有权力按照符合自身利益的指令完成行动。

在此大背景下，三级医院行政级别高、声誉好、影响力大，在对病人的招揽中处于绝对强势地位，站在自身利益最大化的角度，三级医院极有可能做出虹吸下级医院患者的行为，特别是那些对医院创收有利的病人。

因此，为减少虹吸效应和使医疗资源共享回归初衷，医疗机构间的利益分配机制设计变得非常关键。

4 举措建议

4.1 设计合理的激励契约和机制

区域医疗资源共享中存在引导者和承载者信息不对称的问题，类似于委托代理关系中的矛盾，即指委托人授权代理人某些决策权，代理人则需要提供有利于委托人利益的行为或服务，由于两者之间信息不对称，导致代理人很可能产生道德风险。在医疗资源共享中，核心医院如果完全且彻底地执行政府的指令，则有可能威胁自身利益，造成“上有政策，下有对策”的现象。这就需要政府依据自身掌握的信息制定相应的激励机制，甚至是让渡部分利益，以促使医院能够按照政府的期望付出相应的努力，从而使得双方受益最大。

政府也应该为医疗机构之间的行为设立合理的契约和机制，以此来平衡医疗机构之间的关系，弱化甚至规避在医疗资源共享中存在的马太效应和虹吸效应。只有这样，区域内医疗资源共享才不会背离原有的初衷［8］。

4.2 完善病人分流（转诊）机制

完善病人转诊机制包含向上和向下双向转诊。对于向上转诊，应建立绿色通道，即对下级医院向上级医院转诊的病人，上级医院应优先诊疗。此举措有助于提升病人初次就诊选择低级别医院的意愿，能够使低级别医院获得较先前更多的病人，也能够提高高级别医院的效率，对各级别意愿均有吸引力。对于向下转诊，要明确疾病对应医院的范围，高级别医院不得将患有严重疾病但对医院创收贡献差的病人转到下级医院，也不能留存所患疾病不严重但却对医院创收高的病人，各层级医院应切实做到各司其责［9］。此举有助于优化整体医疗资源的配置和提高使用效率，但可能导致高层级医院利益受到侵害，应匹配平衡各层级医院的利益协调机制共同推进。

4.3 补足基层人才资源

由于上文所述的马太效应存在，高层级医院拥有更多的医疗人才，且由于平台规模及薪资待遇等因素，他们不愿意前往低层级医院工作。对此，可以通过建立定期坐诊、阶段性派驻等制度，在保留高层次人才在高层级医院编制的基础上让其交流到低层级医院，此举可在短时间内提升低层级医院的医疗服务水平。另外，还可以通过高层级医院组织学术讲座、定期培训、师徒结对等方式辅助低层级医院培养自身的医疗人才。

4.4 医疗体制改革

前文所述的马太效应、虹吸效应和“囚徒困境”等问题的根本症结在于区域医疗资源共享的表现模式中（医联体）医院上级管辖部门的不同，会出现一个“共享体”（医联体）内出现多个独立法人的情况，如果能在一定范围内将其“集团化运营”，将高层级医院同低层级医院变为同一个法人主体，人财物所属权统一，则会使各层级医院成为利益共同体，共享体内的临床和行政人员统筹支付薪资、科室经费。只有这样，高层级医院才会为提高诊疗效率将轻症、慢性病病人转诊至低层级医院，并且有动力让渡部分本院经费至低层级医院去采购医疗设备和应用于人才培训，因为低层级医院的水平提升有助于其提高自身诊疗效率。低层级医院在做好本职工作的同时，要积极承接上级医院转诊病人，加强人才队伍建设，为整个共享体做出贡献［10］。