中国0～18岁儿童青少年坐高下肢长比和坐高身高比的参照标准与生长曲线

张亚钦 李 辉 宗心南 武华红

《中国儿童体格生长评价建议》[1]及《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》[2]均指出身材匀称度评价是体格生长评估中不可缺少的内容之一,对识别生长发育异常相关疾病具有重要临床意义。其中坐高下肢长比(SH/LL)和坐高身高比(SH/H)是评价身材比例匀称度的常用指标[2],对其进行精确评估能够为身高异常(矮身材或高身材)的病因识别指明方向,为相关疾病的诊断与鉴别诊断提供关键证据[3,4]。由于身材比例存在明显种族差异[5],需要建立适于本民族人群的参照标准。本课题组于2015年报道了中国0～18岁儿童SH/LL百分位数值[6],而在临床实践和相关研究中,身材比例匀称度评价,尤其异常判定界值,更多采用标准差单位法[4,7-10]。由于迄今为止缺乏相应参考数值及曲线图,无法满足临床及相关研究工作需求,为此,本研究制定SH/LL和SH/H的标准差单位参照值和生长曲线图,旨在为身材匀称度评估提供更加全面和实用的标尺,进一步丰富和完善我国儿童生长发育评价的标准化指标体系。

1 方法

1.1 数据来源 采用“中国0～18岁儿童青少年身高、体重的标准化生长曲线”[11]的源数据库进行分析,即7岁以下儿童数据来源于“2005年中国九市7岁以下儿童体格发育调查”中北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明九城市的城区数据;6～19岁儿童数据来源于“2005年中国学生体质与健康调查研究” 中上述九城市及周边城市(代表该省中上社会经济地区)城区数据;6～7岁组数据是两项国家调查数据的合并,以保证曲线的良好衔接。

1.2 测量人群的纳入和剔除标准 纳入0～18岁健康儿童青少年;剔除患有先天性畸形、肢体残疾、慢性疾病等影响体格生长和测量的儿童。调查采用分层整群抽样方法,新生儿以医院为单位、≤3岁儿童以社区居委会为单位、～7岁儿童以幼儿园为单位、≥7岁以班级为单位进行整群抽样,具体细则见文献[12,13]。

1.3 样本量 研究对象按年龄分34组:0～3 d为新生儿组,～<6月龄每月1组,～<12月龄每2个月1组,～<24月龄每3个月1组,～5岁每6个月1组,≥6岁每12个月1组。用于制定SH/LL和SH/H参照标准的样本量为92 494人,其中男童46 240人,女童46 254人,每个年龄组样本量为800～1 600人,见参考文献[6]。

1.4 研究指标

1.4.1 测量指标的定义、测量方法及质量控制 ①身高(身长):≤3岁儿童采用卧位姿势测量身长,余采用站位姿势测量身高,统称身高(H)。②坐高(顶臀长):≤3岁儿童卧位测量顶臀长,余坐位测量坐高,统称坐高(SH)。身高和SH均由经过统一培训的调查人员按照标准规范方法对儿童青少年现场测量获得,测量工具由调查工作组统一配备或经过标准化校正[12,13]。

1.4.2 计算指标 ①下肢长(LL):H-SH,②SH/LL,③SH/H。以SH/H为例,如SH/H为0.67,代表SH在H中所占比例为67%。

1.5 统计分析方法 采用LMS方法对SH/LL和SH/H的原始数据进行平滑拟合, L、M、S三个参数用于描述数据的分布特征,通过L、M、S三个参数值计算产生所需的Z分值数值[6,14]。 采用拟合优度卡方检验、Q检验以及实际值与拟合值差值等方法评价拟合效果。应用SPSS 23.0软件对数据进行整理和基本分析,应用lmsChartMaker Pro 2.3软件构建生长模型产生标准差单位参照标准值,应用Origin2019软件设计并绘制SH/LL和SH/H的生长曲线。

2 结果

2.1 0～18岁儿童青少年SH/LL的标准差单位参照值及生长曲线 表1和图1分别为SH/LL的标准差单位参照数值和生长曲线。我国儿童SH/LL出生时平均为2.00,随年龄增长逐渐下降,至男童13岁、女童11岁时达到最低点(1.11和1.13),之后出现小幅度增长,18岁时男、女分别为1.16和1.18。

图1 0～18岁儿童青少年SH/LL标准差单位生长曲线

表1 0～18岁儿童青少年SH/LL标准差单位的参照值(Z分值)

2.2 0～18岁儿童青少年SH/H的标准差单位参照值及生长曲线 表2和图2分别为SH/H的标准差单位参照值和生长曲线。出生时SH/H平均为0.67,至男童13岁、女童11岁降至最低(0.53),随后略有提升,18岁时为0.54。

图2 0～18岁儿童青少年SH/H标准差单位生长曲线

表2 0～18岁儿童青少年SH/H标准差单位的参照值(Z分值)

2.3 SH/LL和SH/H参照标准的拟合效果评价 各年龄组SH/LL的拟合标准值与实际值的平均值相差0.00～0.02,±2SD相差0.00～0.05。SH/H的拟合标准值与实际值的平均值相差0.00～0.01,±2SD相差0.00～0.02。表3显示SH/LL和SH/H各年龄组的拟合优度卡方检验P均>0.05,表明SH/LL和SH/H的参照标准拟合效果较理想。

表3 SH/LL和SH/H标准差单位参照标准曲线的拟合优度检验

3 讨论

在“中国0～18岁儿童青少年身高、体重的标准化生长曲线”基础上,本文利用同一来源数据、采用相同方法研究制定了SH/LL和SH/H的生长参照标准,结果表明应用LMS方法构建的两个指标参照标准及生长曲线拟合效果良好,可用于身体比例匀称度的精确评价和连续性监测,进一步完善了中国儿童体格生长评价标准体系。

SH/LL和SH/H两个指标计算方式虽然不同,但意义相同,从不同角度反映上半身长与下半身长的比例关系。SH/LL是上下半身长度的比值,SH/H则是上半身长在全身长中所占的比例。纵观国际同领域报道,一些国家选择使用SH/H[5,7],一些选择使用SH/LL[15,16],可见两者并无实质区别,在实际应用和相关研究中均可被采纳。因此,本文同时给出了这两个指标的参照值,希望能够提供更加丰富的参考数据,便于相关领域人员选择使用。

本课题组前期分析发现儿童青少年SH/LL在1985至2005年的20年间,除青春发育期外儿童青少年SH/H几乎无变化[17],表明社会经济环境的改善虽可使身高的生长潜能得到充分发挥[18],但却难以改变人群固有的身材比例关系。并且研究发现我国儿童青少年身材比例不存在明显的城乡和地区差异[17],本文与中国台湾[19]和中国香港[20]地区的报道结果也基本一致。提示本文建立的身材比例指标参照标准能够反映中国人的身材比例状况,适用于当前全国儿童青少年身材比例的评估。另外,与其他种族人群比较,可以发现中国儿童的身材比例与欧美人群相比呈长躯干体型,如本文男童2岁、6岁和18岁时SH/H平均值分别为0.61、0.56和0.54,高于荷兰儿童的0.60、0.54、0.52[7]以及美国黑人儿童的0.58、0.54、0.52[5],由此可见在进行身材匀称度精确评估时采用中国人群标准是有必要的。

从SH/H参照标准值可以发现,儿童青少年身材比例随年龄增长呈规律性变化,出生时坐高在身高中所占比例平均为67%,属于明显长躯干体型;随后,坐高在身高中所占比例逐渐下降,尤其3岁以内降幅最大,如1岁时降为63%,3岁时降至59%,8岁时为54%,直到男童13岁、女童11岁降至最低(53%);随着青春期发育结束,下肢长骨逐渐停止生长,躯干增长速度反超下肢,SH/H出现小幅回升,18岁时升至54%。因此,在个体儿童身材比例匀称度评价时,应依据年龄的参照值进行科学判断,尤其应用SH/LL或SH/H的生长曲线图对身材比例进行定期监测和评估,将更有利于直观了解身材比例随年龄的变化趋势,对及时发现身材比例的偏离或匀称度失调情况、早期诊断以身材比例失调为特征的疾病、及时给予干预治疗等具有非常重要的临床意义。

儿童青少年身材比例匀称度的判定过程中,选择适宜的界值点必不可少。Fredriks等[7]通过分析马凡氏综合征和软骨发育不全患者的SH/H在本国人群参照标准曲线中的分布特点,认为将SH/H的-2.2SD和+2.5SD作为身材比例失调的界值比较合理;Merker等[21]研究发现软骨发育不良儿童的SH/H曲线高于正常人群SH/H的+2SD曲线。近期有学者对SHOX基因缺陷的患儿分析发现SHOX基因缺陷患儿SH/H的Z分值平均为2.51,按照≥+2SD作为判定身材比例失调界值,SHOX基因缺陷的男女童中分别有75%和91%存在身材比例失调情况[9];并且Malaquias等[10]的研究以SH/HZ分值≥2判定异常,结果表明伴有SH/H异常的特发性矮身材(ISS)儿童存在SHOX基因缺陷的可能性更高,认为SH/HZ分值≥2可作为ISS儿童是否进行基因检测的有用参考依据。基于上述研究证据,建议使用本文参照标准时可采用±2SD作为异常初步筛查的参考界值,关于这一界值在身高异常病因识别中的敏感度和特异度有待于收集更多的临床数据加以验证。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。