1例全盆腔脏器切除术后采用左半结肠及大网膜组织填充盆腔预防空盆腔综合征的病例报告

吴作友，黄平,2△，夏文豪

1 南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科 江苏南京 211100

2 南京医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 江苏南京 211166

由于盆腔原发性或复发性肿瘤侵犯邻近脏器，以及盆腔感染等多种原因，常常需要行扩大手术切除盆腔脏器[1]。全盆腔脏器切除术可以将盆腔肿瘤的R0切除率提高至70%～80%[2-3]。然而，手术范围的扩大导致盆腔内容物的缺失，盆腔内空腔可能会积液积脓，导致会阴部创腔迁延不愈，出现盆腔及会阴部软组织感染、慢性渗出、肠瘘、尿瘘、窦道形成、肠梗阻等并发症，这一系列并发症称为空盆腔综合征。文献报道，全盆腔脏器切除术后空盆腔综合征的发生率高达80%，围手术期死亡率为2%[2,4-6]。对于如何预防空盆腔综合征，目前还没有一个标准的方案。本文报道1例子宫颈恶性肿瘤术后并发直肠阴道瘘的患者，采用全盆腔脏器切除术治疗，利用自身左半结肠及大网膜组织填充盆腔的过程，以期为临床预防该疾病提供新的思路和方法。

1 临床资料

患者基本情况：患者女性，44 岁，因“子宫颈恶性肿瘤术后12 年余，阴道内排气、排粪、漏尿4月余”入院。患者12 年前确诊子宫颈恶性肿瘤，并行子宫全切术，术后行放化疗，自述恢复尚可。8个月前，复查发现阴道内肿瘤复发，活检示：浸润性鳞状细胞癌。半年前开始行放化疗，放化疗结束后2个月发现阴道内有小便漏出，遂于3个月前行双肾造瘘术。入院查体：腹平软，见原手术瘢痕（脐上5 cm至耻骨上2 cm，长约20 cm），腹部无压痛，无反跳痛及肌卫，双肾造瘘管在位。肛门及阴道指诊：距离肛门2.5 cm 左右可扪及直肠前壁一瘘口与阴道相通，阴道内可触及瘘口，周围组织僵硬，触痛明显，外阴红肿，肛门收缩功能差。辅助检查：入院前外院肠镜提示，直肠上段黏膜高度充血水肿，黏膜出血，近肛缘见环周深溃疡，溃疡底覆盖黄白苔及陈旧性血痂，局部见暗红色血栓头。入院后盆腔MRI 提示：子宫及双侧附件缺如，直肠前缘阴道后壁局部缺损信号影，局部瘘道形成，与直肠前壁相通（图1），最大径约7 mm，阴道壁及直肠管壁局部增厚，增强扫描可见强化。膀胱显示不清。盆腔内有积液。双侧腹股沟区见部分淋巴结影。盆底肌肉及周围软组织条片状T2WI高信号影。术前诊断：（1）子宫颈恶性肿瘤术后改变；（2）直肠阴道瘘形成。

图1 术前盆腔MRI检查图像

2 治疗过程

2.1 手术相关处理

全身麻醉满意后，取截石位，于下腹正中绕脐切口（原经腹探查手术切口）进入腹腔，探查腹腔见下腹部肠管粘连，回肠坠入盆腔形成粘连，膀胱萎缩，子宫已切除，盆腔内有淡黄色渗液。术中探查后决定行全盆腔脏器切除术+结肠拖入盆腔经肛门结肠拖出术+大网膜经盆腔填塞术+回肠代膀胱术+横结肠造口术。

自骶岬处开始游离直肠，游离骶前至肛提肌处，前方游离至腹膜返折处，在腹膜返折处离断直肠。显露双侧输尿管，在输尿管入盆腔处离断，并游离双侧输尿管，注意保护输尿管血供。打开萎缩的膀胱，见膀胱内较多絮状分泌物，膀胱与阴道、直肠相通，粘连成块，阴道后壁缺损。继续游离直肠，在齿状线上方离断直肠；游离膀胱，切除膀胱、阴道后壁及直肠（图2），彻底清除盆腔感染灶。经会阴部切除肛管内括约肌。继续游离左半结肠，游离结肠脾曲，游离胃结肠韧带，裁剪大网膜（图3），使之能拖入盆腔，注意保护网膜血供。在横结肠处离断结肠，适当游离结肠肝曲，使横结肠可拖出造口。距回肠30 cm 处取30 cm小肠，保留系膜血管，两断端小肠做侧侧吻合。于双侧输尿管内植入单J 管（图4），将游离的输尿管置入游离小肠内，置蕈状管于肠腔，并经小肠远端引出，预留造口。经肛门拖出结肠，并于肛门外留置2 cm 结肠，经小肠系膜裂孔拖出大网膜至盆腔（图5）。分别于左下腹拖出小肠代膀胱远端肠管、右上腹拖出结肠肠管，关闭腹腔，外翻肠管造口（图6）。

图2 切除盆腔内器官，盆腔空虚

图3 游离胃结肠韧带，裁剪大网膜

图4 于双侧输尿管内植入单J管

图5 结肠及大网膜拖入盆腔

图6 术毕造口外观

2.2 术后处理

患者术后禁食，经中心静脉予肠外营养支持，静脉滴注抗生素预防感染，对症支持治疗。小肠代膀胱造口当天排小便；结肠造口3 d后通气，通气后给予流质饮食；会阴段肠管保持浆膜湿润，避免摩擦出血，每日做好清洁护理。

3 结果

术后48 h 观察拖出乙状结肠血运良好，肠管与肛管粘连紧密，阴道未出现异常分泌物及排气、排粪。术后2周骶前引流管内无液体流出，拔除骶前引流管，直肠前方引流管有浑浊液体流出。1个半月后直肠前方引流管无液体流出，拔除直肠前方引流管。术后2 个月复查CT 见结肠肠管覆盖骶前，骶前无间隙，直肠前有空腔（图7），经阴道后方给药，空腔创面分泌物逐渐减少。小肠代膀胱造口排尿通畅，结肠造口排粪通畅。

图7 术后2个月盆腔CT影像学表现

4 讨论

全盆腔脏器切除术后，盆腔脏器缺失后没有组织填塞，形成巨大空腔。术后盆腔出现渗液、感染、积脓等，慢性炎症迁延不愈，形成窦道，即空盆腔综合征。部分患者由于前期进行放疗，导致盆壁组织血供不足，肉芽组织生长困难，难以填充盆腔的巨大空腔。空虚的盆腔呈负压状态，会使小肠因重力作用而坠入盆腔，导致肠管与盆壁形成粘连。粘连后的肠管成角固定，常导致肠梗阻，反复粘连梗阻，最终可能发展成为肠瘘，严重者危及生命。

目前，预防空盆腔综合征的方法主要包括大网膜填塞、肌皮瓣填充、使用生物补片。大网膜组织在腹腔内游离度较大，血供丰富，常作为盆腔填充物使用。研究表明，在腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术中使用带蒂大网膜进行盆底重建，可在一定程度上降低术后近期并发症的发生率，尤其是肠梗阻的发生率[7]。王有财等[8]回顾性分析了27例采用改良Bacon术联合带蒂大网膜填塞预防全盆腔脏器切除术后空盆腔综合征的患者的临床资料，结果显示所有患者均未发生空盆腔综合征。此外，有文献报道大网膜拖入盆腔可有效预防直肠癌术后吻合口漏的发生[9-11]。但大多数情况下，行全盆腔脏器切除术的患者前期多伴腹腔手术史，既往手术或术后腹腔炎症粘连导致大网膜组织缺失或可用组织较少，不能完全用于填塞盆腔空隙，没有足够的组织来有效预防空盆腔综合征的发生。游离的肌皮瓣活动度较好，体积较大，可用来填充盆腔空隙。李广学等[12]将带蒂腹直肌肌皮瓣用于盆腔廓清术盆底修复重建，取得了较为满意的临床疗效，提示带蒂腹直肌肌皮瓣移植可能是一种安全有效、简单快速的自体组织盆底重建方式。然而，腹直肌肌皮瓣的游离对腹壁来说是一种二次伤害，有时需要对缺损的腹壁进行修补，不适用于体型瘦小的患者。生物补片也可用于盆底重建，其能够阻隔腹腔内容物坠入骶前，减少感染及肠瘘的发生。陈国良等[13]认为在局部晚期直肠癌或局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除手术中，应用基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔是安全可行的。然而，生物补片的作用主要是隔离腹盆腔，而不是填充盆腔。此外，生物补片相对于机体来说是异物，是否适用于感染较重的盆腔，还需要更多的研究来验证。空盆腔综合征的不同预防方法各有优缺点，临床医师应根据患者的实际情况进行选择。

本病例盆腔填塞过程中主要存在三个技术要点：（1）充分利用有限的自体组织覆盖在最关键的部位。骶前是空盆腔综合征术后最难愈合的部位。该部位紧贴骶骨，缺少组织覆盖，且放疗后射线会对组织产生一定的破坏作用，使其难以愈合。我们将左半结肠游离后覆盖在骶骨前方，使小肠无法坠入盆腔与骶骨结合。即使有部分小肠坠入盆腔，其也是接触有活力的结肠肠管，不会接触活力较差的骶骨，可有效地减少肠管与盆壁粘连及肠瘘的发生。（2）利用患者自身的左半结肠肠管和剩余的大网膜组织填充盆腔，避免了采用游离腹直肌肌皮瓣填充盆腔而造成的腹壁损伤。由于填充物为自体组织，取材方便，组织相容性好，术后无排异反应，且可避免使用生物补片修补带来的潜在风险，患者术后恢复良好。（3）术中游离左半结肠操作简单，可重复性强。考虑到术后肠管黏膜会分泌黏液，有少量黏液从肛门处流出，故术后肛门不能完全封闭，应留一出口，注意做好肛门及会阴部位的护理工作。

综上所述，全盆腔脏器切除术后，利用左半结肠及大网膜组织填充盆腔，可以有效地预防空盆腔综合征的发生，可操作性强。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。