内镜下手术治疗2～5 cm胃间质瘤的效果

2023-10-12刘家铭李守帅庄坤田立民

中国内镜杂志 2023年9期

刘家铭，李守帅，庄坤，田立民

（西安市中心医院消化科，陕西西安 710003）

间质瘤常见于胃肠道、肠系膜、大网膜和腹膜间质，主要起源于Cajal 的间质细胞。免疫组学显示，酪氨酸激酶受体KIT 蛋白（CD117 抗原）呈高表达。其中，胃间质瘤（gastric gastrointestinal stromal tumor，gastric GIST）最常见，年发病率为11/100 万～1 450/100 万，所有间质瘤都是潜在的恶性肿瘤[1]。我国的专家共识[2]建议，对于＜ 2 cm 的极低风险gastric GIST，可选择切除或随访。因2～5 cm的gastric GIST有中度和高度侵袭风险，手术切除病变仍是最有效的治疗方法[3]。内镜和腹腔镜手术是常用的手术方法，但选择哪种手术方法更适合，报道较少[4]。临床上，建议：对大小超过2 cm 的gastric GIST 进行手术切除[5]。有文献[6]建议，对大小为2～5 cm的gastric GIST进行内镜切除。本研究采用内镜或腹腔镜下手术治疗2～5 cm 的gastric GIST，探究其临床疗效和预后，以期为临床治疗提供参考依据。现报道如下：

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1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年1月于本院接受治疗的gastric GIST患者412例，根据手术方法不同，分为内镜切除手术组（内镜组，196例）和腹腔镜切除手术组（腹腔镜组，216 例）。其中，男200 例，女212例，年龄35～82 岁，平均（60.78±10.03）岁；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.21±0.69）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

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表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：病灶直径为2～5 cm；胃单发病灶；经病理学确诊为gastric GIST[7]；符合内镜黏膜下肿物挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）的适应证；临床资料完整，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：病灶直径＜ 2 cm或＞ 5 cm；经影像学检查，发现存在肿瘤转移；胃部多发病灶或合并其他部位病灶；内镜切除失败，中转手术治疗者。

1.3.2 肿瘤危险度采用Fletcher 危险度分级法，根据肿瘤大小和核分裂象，分为极低、低、中等和高4个级别。

1.2 手术治疗

1.3.4 术后随访术后随访13～35 个月，复查胃镜和腹部CT 等，观察肿瘤复发和转移情况。随访方法包括：门诊预约、电话等。风险较低患者，每6、12 和24 个月复查胃镜和腹部CT，中、高风险患者，于6个月后复查腹部CT 1次，胃镜检查为术后每6个月1次。

1.2.2 腹腔镜组行腹腔镜手术。患者取仰卧位，行气管插管静脉麻醉（麻醉和药物剂量与内镜手术相同）。常规消毒覆盖后，在肚脐上方约1 cm处设置人工气腹，将Trocar置入腹腔内，检查腹部器官。主手术孔共2 个，1 个位于左锁骨中线肋缘下方3 cm 处，另1 个位于肚脐上方3 cm 处，靠近已建立的左腹直肌。其次，辅助手术孔3 个，1 个位于剑突下方3 cm处，1个位于剑突右侧3～5 cm，1个位于右侧肋骨边缘下方3 cm 处，用超声刀沿肿瘤下端完全切除。病理标本送病理学检查。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标包括：手术时间、术中出血量、禁食时间、留置胃管时间、术后住院时间、术后通便时间和肿瘤位置。

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内镜组术后并发症发生率为18.37%，低于腹腔镜组的27.78%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

1.2.1 内镜组采用内镜下切除术（ESE）。术前行超声内镜检查，以确定肿瘤的位置、大小、形状、边界和回声特征。用双刀标记肿瘤的外边缘。行CT 扫描，以排除外周淋巴结和远处转移。采用气管插管和静脉联合全身麻醉，患者取头高脚低位，然后行ESE。用钩形刀（型号：KD-620LR）或TT 刀标记隆起病变的边缘，并在标记点周围注射美兰、肾上腺素和生理盐水，TT 刀切割病变的外黏膜，并沿外围行剥离操作。病变完全切除后，用热活检钳或氩等离子体凝固术对创面止血。胃壁肌肉穿孔或小面积缺损部位，可用金属钛夹封闭创面。如果缺陷范围超过金属夹夹闭范围，则使用尼龙绳和金属夹组合作为“荷包”接缝。术后对切除的肿瘤组织行病理学检查，以确定肿瘤直径、核分裂象和危险度分级。

1.4 统计学方法

内镜组术后随访13～33 个月，平均（23.04±10.38）个月，腹腔镜组术后随访13～35 个月，平均（22.71±10.69）个月。内镜组术后复发4例，无转移发生，占比2.04%，腹腔镜组术后复发8 例，转移8例，占比7.41%，内镜组手术破损瘤体4 例，占比2.04%，腹腔镜组手术破损瘤体8例，占比3.70%，两组均无死亡发生，上述指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

如果底基层和基层厚度≥30cm，通常在作业过程中，要碾压2次，每进行半层或1层碾压，则应当进行1次观测。如果针对1层的2次碾压的时间间隔角度，在观测时，可以合并成1次进行。

表2 两组患者围手术期指标比较（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（）

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

1.3.3 术后并发症包括：出血、发热、穿孔、腹痛和其他症状等。

表3 两组患者术后并发症发生率比较例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 两组患者术后随访情况比较

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

表4 两组患者术后随访情况比较Table 4 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

3 讨论

3.1 gastric GIST的内镜治疗

有文献[8]采用内镜切除术治疗8 例平均直径＜ 2 cm 的gastric GIST，完全切除率高达97.00%，术后不良事件发生率仅8.00%，随访时间为11～41个月，复发率仅3.00%。随着内镜技术的发展和设备的改进，可对直径＜ 2 cm的gastric GIST行根治性切除，且确保肿瘤不发生破裂。有研究[9-10]表明，即使直径为2 cm 及以上的稍大肿瘤，内镜切除也是安全的，尤其是对于直径为2～5 cm 的胃壁肿瘤[11]。也有研究[12-13]表明，内镜手术期间，穿孔的发生率较高。穿孔会导致胃液流入腹腔，造成感染，严重者会影响呼吸和循环功能，而且手术伤口难以缝合，这些因素都限制了胃固有肌层间质瘤的内镜治疗。

内镜组手术时间、禁食时间、留置胃管时间、术后住院时间和术后通便时间短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

3.2 内镜和腹腔镜治疗gastric GIST的效果

本研究对2～5 cm的gastric GIST行内镜和腹腔镜治疗，结果表明：内镜下治疗的围手术期指标优于腹腔镜治疗。手术或者麻醉后，胃肠会经历一段时间的功能障碍，持续时间与手术创伤、麻醉剂量和术后疼痛有关。而内镜下治疗gastric GSIT 的手术时间较腹腔镜短，创伤更小，麻醉药剂量更少，且术后疼痛较轻微，不需要留置腹腔引流管，降低了肠道细菌移位和感染的潜在风险。本研究中，内镜组术后排便时间明显早于腹腔镜组。这表明：内镜治疗gastric GIST后，胃肠功能恢复比腹腔镜更快。内镜组术中出血量较腹腔镜组少。究其原因，可能是：内镜下治疗gastric GIST，不需要钻孔和腹壁注气，且可快速切除病灶，从而减少术中失血量[14]。内镜组术后并发症发生率较腹腔镜组低，与内镜手术创伤比腹腔镜手术小有关。由于腹腔镜定位困难，可能会去除过多的正常胃组织，延长手术时间[15]。因此，内镜治疗腔内病变较腹腔镜更有优势。一些学者[16-17]认为，对于腹腔中的较大病变，很难通过腹腔镜找到，可以行双内镜联合手术。使用内镜精确定位病变，可以最大限度地减少对胃肠道正常组织的损害，减少并发症的发生，且安全、有效[18-19]。ESE 是源自内镜黏膜下剥离术的技术，适用于切除更深的病变[20-21]，主要用于治疗腔内外突出、浆膜层附近和腹膜或腹腔内器官粘连等病变[22-23]。采用内镜切除术治疗消化道固有肌层肿瘤，可提高手术成功率，降低手术风险[24-25]。