双镜联合治疗不同分型外耳道胆脂瘤的手术效果*

张亚戈，李谊，麻文来，李硕，邢培梅

（解放军联勤保障部队第988医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 450042）

外耳道胆脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是耳鼻喉科常见的疾病[1-2]。目前认为，其发病原因可能与各种炎症长期刺激外耳道皮肤有关，包括：真菌感染、油性耵聍和外耳道异物等，导致皮肤基底细胞生长活跃，角化上皮脱落，胆固醇结晶，堆积于外耳道，破坏外耳道骨质和中耳鼓膜，甚至发展至鼓室和乳突[3-5]。EACC发病率约占耳科门诊的0.1%～0.7%[6]。其可导致耳痛、听力下降和骨质破坏，甚至面瘫，严重影响患者的生活质量。近年来，耳内镜技术迅速发展，优势愈加明显[7-8]。本研究采用耳内镜和显微镜双镜联合治疗不同分型的EACC，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月-2022年1月本院行手术治疗的32 例EACC 患者的临床资料。均为单耳发病，年龄9～72岁，女20例，男12例，病程1周～10年，右耳11 例（34.38%），左耳21 例（65.62%）。临床均表现出耳痛和听力下降症状。20 例（62.50%）出现耳鸣的患者中，12例（60.00%）为低调嗡嗡样，8例（40.00%）为高调蝉鸣样和吱吱样。2例（6.25%）出现面瘫，为H-B Ⅲ级。1例（3.13%）出现面肌抽搐。5例（15.62%）出现耳漏的患者中，有3例（60.00%）为血性耳漏。耳内镜检查时，32 例患者均不能窥及完整鼓膜，外耳道有不同程度堵塞狭窄。其中，完全堵塞27 例（84.38%），部分堵塞5 例（15.62%）。内镜进入狭窄耳道，见外耳道皮肤糜烂和破损，骨质破坏，形成凹陷囊袋。颞骨高分辨率CT 提示：耳部结构受到侵犯破坏，外耳道骨性部、鼓室盾板、鼓室和乳突受到不同程度的破坏。纯音听阈测定传导性聋21例，混合性聋11例，气导听阈为（35.67±2.57）dB HL，气骨导差为（30.52±5.53）dB HL，气导短声听性脑干反应阈值为（40.55±3.32）dB HL，林纳试验均为阴性，韦伯试验偏患侧，听性脑干反应提示传导障碍。根据Shin 分型将EACC 分为4 型，Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

1.2 EACC分型

Ⅰ型：表浅病变，外耳道无或轻度扩大，局限性小凹形成，局限于外耳道；Ⅱ型：耳道明显扩大，局部囊袋形成，侵犯中耳，包括鼓膜和鼓室；Ⅲ型：病变不仅破坏外耳道骨壁和鼓膜，侵及鼓室，而且侵入乳突；Ⅳ型：病变进一步发展，侵犯范围超出颞骨，侵犯颞颌关节、颅中窝脑膜和内听道等颞骨外结构。

1.3 手术方法

1.3.1 Ⅰ型 多在耳内镜下行手术治疗。CT显示无外耳道骨质破坏的Ⅰa型患者，外耳道无狭窄，仅行“胆脂瘤取出术”。外耳道皮肤出现憩室和骨质暴露的Ⅰb 型患者，需用耳屏软骨膜覆盖缺损部位，故行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复”。若外耳道骨质破坏，且出现“烧瓶样”表现，即外侧骨部窄，内侧因为肿瘤的侵蚀，出现相对的宽，“口小底大”，耳道引流作用明显受限的Ⅰc 型患者，则行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+外耳道成形术”。

1.3.2 Ⅱ型 主要病变为外耳道扩大，病变侵犯鼓室。Ⅱa型行“胆脂瘤取出术+上鼓室病变清除术”。Ⅱb 型行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+上鼓室病变清除术”。Ⅱc 型行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+外耳道成形术+上鼓室病变清除术”。Ⅱd 型，即：中上鼓室和全鼓室侵犯型，行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+外耳道成形术+上鼓室病变清除术+鼓室成形术”。

1.3.3 Ⅲ型 侵犯乳突型。主要手术方式为开放式乳突根治术+鼓室成形术。Ⅲa型行“胆脂瘤取出术+开放式乳突根治术+鼓室成形术”。Ⅲb 型行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+开放式乳突根治术+鼓室成形术”。Ⅲc 型行“胆脂瘤取出+外耳道皮肤修复+外耳道成形术+开放式乳突根治术+鼓室成形术”。

1.3.4 Ⅳ型 虽侵犯颞颌关节，但患者无张口受限，无关节弹响等症状，仅对于颞颌关节后壁，行“外耳道前壁软骨修补术”。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。术前术后的听力为计量资料，用均数±标准差（）表示，采用配对t检验比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

术中清除胆脂瘤后探查听骨链，听骨链解剖结构完整，砧锤关节、砧镫关节活动尚可，镫骨底板固定，活动度差，逆行底板打孔后，植入Piston。见图1。

图1 术中耳内镜所示Fig.1 Findings of otoscope during surgery

2.2 术后随访

所有患者病理检查结果均提示为胆脂瘤，术后门诊和电话随访1 至2 年，包括：耳内镜检查、耳内镜下外耳道清洗和听力学相关检查（纯音听阈、声导抗、言语识别率、林纳试验和韦伯试验）。复查耳内镜，全部32 例患者术后恢复良好，无胆脂瘤复发，声导抗曲线为A 型，言语识别率在90%以上。不同分型EACC 术前与术后半年的气导和气骨导差比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同分型EACC术前与术后气导和气骨导差比较（dB HL，）Table 1 Comparison of air conduction and air bone gap of different types of EACC before and after operation（dB HL，）

表1 不同分型EACC术前与术后气导和气骨导差比较（dB HL，）Table 1 Comparison of air conduction and air bone gap of different types of EACC before and after operation（dB HL，）

2.3 复发情况

1 例患者术后1 周、2 周、1 个月和2 个月到医院复查，均无明显异常。术后3个月来院复查时，发现鼓膜紧张部穿孔，约2 mm×2 mm，外耳道壁充血明显，并见少量菌丝样物附着于外耳道前壁，怀疑霉菌性外耳道炎，询问病史发现，患者近期曾用他人挖耳勺挖耳，考虑为接触性感染霉菌，给予制霉菌素片口服，并行外耳道霉菌清洗，每3 天1 次，1 周后复查时，菌丝消失，外耳道炎症消退，鼓膜穿孔半个月后，内径缩小一半，1个月后复查，穿孔愈合。

2.4 术后并发症

2.4.1 外耳道狭窄 2 例患者术后2 个月出现外耳道狭窄，耳道黏膜增生肥厚，表面无明显充血，外耳道狭窄最窄处仅可容耳内镜通过，鼓膜完整，无内陷，标志清楚。用含有地塞米松的碘仿纱条结实地填充外耳道，12 d 更换1 次，更换2 次后，狭窄明显减轻，更换3次后，基本恢复正常。

2.4.2 耳硬化症 2 例患者胆脂瘤合并耳硬化症，患者听力渐进性下降，颞骨高分辨率CT 显示前庭窗周围骨质稍增生，密度稍降低。术中清除鼓室听骨链周围病变后，触动锤骨柄，砧锤关节活动良好，砧镫关节固定，镫骨底板活动差，遂行镫骨底板钻孔活塞术。1 例行“逆行手术”，即先行镫骨底板开窗，植入并固定人工镫骨后，再去除镫骨上结构；另1例行“顺行手术”，即先去除镫骨上结构，再行镫骨底板开窗及人工镫骨植入并固定。

2.4.3 咽鼓管功能障碍 1 例患者术后3 周自感听力下降同术前，并伴耳闷胀感，捏鼻鼓气自感不通畅。耳内镜下见鼓气时，鼓膜不能膨隆且鼓膜内陷。行咽鼓管测压法（tubomanometry，TMM）检查，R＞1，提示：咽鼓管延迟开放，告知并教会患者行捏鼻鼓气练习，5 次为一组，每天3 组。练习2 周后，耳内镜下观察鼓膜仍内陷，鼓气不能膨胀，耳闷症状仍存在但稍有减轻，遂再次入院，全身麻醉下行咽鼓管球囊扩张术，扩张后见咽口分泌物流出，考虑为咽鼓管不通畅导致功能障碍。术后患者耳闷症状明显好转，1 周后耳内镜下观察鼓膜稍膨隆，捏鼻鼓气，鼓膜活动恢复正常，复查TMM，恢复正常。见图2。

图2 球囊扩张术前与术后的TMM检查压力曲线图Fig.2 TMM pressure curves before and after balloon dilation

2.5 典型病例

患儿 男，9 岁，因“听力下降伴面瘫6 d”来院就诊，H-B 分级为Ⅲ级。颞骨CT 提示：可疑面神经垂直段侵犯损伤。术中应用耳内镜和显微镜双镜联合手术。首先，在耳内镜下沿外耳道壁分离胆脂瘤，当术区逐渐向内推进接近中耳时，出现外耳道后下壁骨质破坏，不能找到肿瘤边界，且在外耳道后壁出现红色条索状组织，怀疑是面神经垂直段，应用面神经探测，刺激电流为0.1～5.0 mA，均无电流反应。于是在显微镜下做耳后切口，轮廓化乳突腔，上至脑膜，后至乙状窦和窦脑膜角，下方先找到二腹肌嵴，然后磨出面神经的乳突垂直段，由下往上分离出面神经，磨除面神经表面骨质后，行面神经减压术。最后，确定外耳道发现的红色条索样组织为面神经已被胆脂瘤侵犯。用面神经探测仪探测，仍然没有电流反应，推测可能是：胆脂瘤侵犯，导致神经电传导障碍。术后面神经功能无明显改变，仍为H-B Ⅲ级，术后给予激素治疗1周后，口角歪斜症状减轻，嘱患者积极行面神经功能锻炼，出院3个月后继续面神经电疗，半年后复查，面神经功能恢复达到H-B Ⅰ级。见图3。

图3 特殊病例 — 术中定位面神经及软骨修补外耳道后壁Fig.3 A special case — intraoperative localization of facial nerve and cartilage for repairing the posterior wall of external auditory canal

3 讨论

3.1 EACC的治疗

随着耳显微外科技术的发展，高清显微镜和广角耳内镜系统的推陈出新，使得胆脂瘤病变的清除越来越彻底，听力重建技术更加成熟，术后听力的提升已成为评估手术成功与否的重要指标。EACC多以听力下降为首发症状，该疾病往往需要手术处理，彻底清除胆脂瘤是治疗该疾病的关键，也是预防该疾病复发的关键。EACC为良性肿瘤，但是具有恶性肿瘤的侵蚀性特点，不仅破坏外耳道皮肤和鼓膜，还侵蚀骨性外耳道，从而形成“外口小内口大”的“烧瓶样结构”。有些学者[9-11]认为，经外耳道口进入耳部空气的容积大小，与胆脂瘤的发生率呈反比关系，也就是说，扩大外耳道可降低胆脂瘤的发生率。因此，对EACC病例行外耳道成形术，即应用电钻扩大骨性外耳道，消除“口小底大”的“烧瓶样结构”，可预防胆脂瘤的复发。

3.2 不同分型EACC的临床特点

大多数患者来院就诊以外耳道流水流脓和听力下降为主诉，症状不典型，特异性不高，如不仔细检查耳内镜、颞骨CT 和颞骨增强MRI，一般难以诊断。在所有病例中，Ⅰ型患者外耳道疼痛的发生率较高，可能与胆脂瘤膨胀性生长压迫外耳道神经有关。同时，胆脂瘤可破坏外耳道骨质，出现骨膜炎，导致疼痛进一步加重。在Ⅱ型和Ⅲ型患者中，耳漏的发生率明显升高，考虑原因为：由于鼓膜穿孔的发生率升高，导致炎性物和少量的胆脂瘤经外耳道排出，当合并感染时，则出现脓性耳漏[12-13]。

3.3 双镜联合手术治疗EACC的优势

双镜联合手术，在EACC 患者的手术操作过程中，发挥着优势互补，劣势相抵消的效果：1）耳内镜从起始作为单纯的检查手段，发展到现在的耳内镜手术操作，经历了漫长的过程，其广角视野可发现隐匿的病变，术者可轻松改变耳内镜的探查方向，尤其是对一些遮挡、隐匿和显微镜光线不能直接到达的部位；耳内镜可更换不同角度的镜头，如：30°、45°或70°等，在广角视野的基础上，进一步扩大手术观察的范围，避免了显微镜手术中频繁调整显微镜方向的操作，也无需在术中调整手术床以改变患者体位；耳内镜一般经外耳道入路，避免了耳后切口，减少耳后肌肉神经损伤发生的概率和术后出现耳部麻木的情况；耳内镜往往不需要大量的磨骨操作，减少了正常结构的损伤，可较大程度上维持正常的解剖结构；2）对于EACC患者，尤其是病变超出鼓室，向后方继续发展至乳突和鼓窦的患者，此种情况下，双镜联合更能充分发挥两者的优势[14]，可以利用耳内镜广角视野大的优势，将病变向后推至乳突，然后利用显微镜在后面承接住来自鼓室的病变，由于后方手术区域开阔，暴露充分，更加有利于彻底清除胆脂瘤，降低复发率。耳内镜在外耳道和上鼓室病变清除中优势明显，在中下鼓室和乳突病变的开放式手术中，显微镜更加方便。因此，根据患者情况，适当地采用双镜联合手术，在减少手术创伤的前提下，可以彻底地清除胆脂瘤。

3.4 外耳道打孔技术在EACC治疗中的应用

本研究中，对Ⅱ型和Ⅲ型EACC患者进行外耳道打孔，是一个预判性的操作，虽然术前可经过颞骨CT评估病变的范围和性质[15-16]，但其影像学表现没有特异性，如：炎症、早期胆脂瘤和局部出血机化均表现为鼓室低密度影，增强CT 均不能强化，难以明确诊断。出血机化和炎症是不需要处理的，但胆脂瘤就需要及时处理，以避免后期病变发展，侵袭中耳和内耳，导致患者听力下降、耳鸣和耳闷，破坏骨质后，甚至会出现颅内和颅外并发症。因此，必须早发现、早治疗。打孔后放入耳内镜，深入上鼓室，利用角度内镜，可观察上鼓室听骨链周围、中鼓室和部分下鼓室的情况，若仅仅是上鼓室存在病变，仅经外耳道进入鼓室，即可清除病变，不需要再行耳后切口；经乳突气房进入鼓室，破坏正常的乳突气房，大大地降低了患者术后恢复的难度和手术并发症发生率。外耳道打孔适用于术前影像学检查提示上鼓室病变的患者，颈静脉球高位和颈动脉畸形患者应谨慎操作。传统术式大范围去除盾板结构，容易损伤鼓索神经，患者术后会出现味觉减退或味觉异常，尤其对于南方患者，鼓索神经的损伤对其生活影响较大，而打孔操作的优势则较为明显。

3.5 本研究的不足

采用耳内镜下单手操作，无法及时吸出术中出血，手术时间相对延长，但术中出血影响手术操作的问题，可通过耳内镜下持续灌注解决。耳内镜视野为二维平面，在显示解剖层次上较显微镜差。由于耳内镜抵近术区，当手术需要磨骨时，溅起的骨粉会使术野模糊，且高速转动的磨钻有伤及镜头的危险，易造成器械的损坏。而显微镜则能很好地解放术者的双手，加快手术进度。两者联合应用，不仅可以提高手术效率，还能保障手术安全。术中耳内镜与显微镜联合应用，会增加术前准备的时间，术中双镜切换使用，需要更多的人员配合[17]。

综上所述，随着现代耳显微外科的发展，尤其是耳内镜技术的成熟，耳内镜手术范围已可覆盖上鼓室、中鼓室和部分乳突，耳内镜下乳突根治术治疗EACC 已成为可能。双镜联合能优势互补，劣势相抵。但本研究病例数有限，仍需更多临床资料进一步佐证。