三联预康复联合精准营养干预应用于腹腔镜胃癌根治术患者中的效果

余涛涛 罗菊兰 江西省吉安市中心人民医院胃肠外科 343000; 峡江县人民医院妇产科

腹腔镜根治性胃癌切除术是治疗癌症的一种微创方法,能有效切除病灶,安全有效,然而,由于恶性疾病消耗和心理应激因素的影响,癌症患者容易出现食欲下降和味觉异常,导致营养素摄入明显减少,研究显示高达59.80%的患者存在营养风险[1]。此外,手术损伤导致的高代谢、免疫抑制可能会进一步恶化术后营养状况,严重影响患者预后。故除了术前的营养支持指导外,还需对患者术后营养状况进行系统性干预。三联预康复策略是一种基于快速康复理念的术前管理理念,主张在术前准备阶段采取有效干预,以优化患者生理功能储备,使其能够更好地承受手术、麻醉带来的压力,已有研究显示三联预康复策略可促进胃肠肿瘤外科手术患者术后康复[2]。精准营养干预旨在通过患者遗传背景、代谢特征的一种或多种组合,制定个性化饮食干预,目前已广泛用于临床疾病的管理预防[3]。基于此,我院将对其展开探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者、家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准,按照计算机分组法将我院2019年5月—2022年9月期间收治的65例拟行腹腔镜胃癌根治术患者分为对照组(n=32)和观察组(n=33)。纳入标准:(1)符合胃癌的诊断标准[4];(2)首次接受腹腔镜手术;(3)PG-SGA在2分及以上;(4)肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期;(5)预计生存期限>12个月。排除标准:(1)病变侵犯食管下段,无法进食者;(2)腹腔多发转移;(3)既往有贫血史;(4)存在自身免疫性疾病;(5)围术期需使用免疫调节剂。对照组男21例,女11例;年龄42～61岁,平均年龄(53.87±4.42)岁;病灶部位:胃体8例,胃底7例,胃窦13例,贲门4例;体质量指数(BMI)18～23kg/m2,平均BMI(21.37±1.21)kg/m2。观察组男19例,女14例;年龄43～62岁,平均年龄(54.07±4.39)岁;病灶部位:胃体10例,胃底6例,胃窦12例,贲门5例;BMI 18～23kg/m2,平均BMI(21.46±1.17)kg/m2。两组上述一般资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用三联预康复干预。(1)选取在心理、营养方面具有相关丰富经验的3名护士及1名管床医生为研究团队,所有成员均在研究开始前对预康复的相关概念及方法进行培训,用时2周。(2)方案准备:①在患者门诊确定手术时,预先对其进行术前康复训练培训,告知患者术前锻炼内容,之后在其入组时发放训练手册,并进行一对一锻炼培训。②入院当天分发预康复完成日记,院外由家属填写,院内由护士填写,其间应及时准确记录患者完成情况。(3)方案内容:于入院当天到术前1d,常规接受6～8d术前护理指导(戒烟、戒酒、合理饮食和适当运动),并开始6～8d的三联训练:①运动:有氧:热身5min/次+有氧15～25min/次,每周至少3次,平地行走≥6 000步/d;无氧:在自我耐受的条件下,使用阻力带完成阻抗运动,10～12个/组,1组/d;呼吸:有效咳嗽(缓慢深吸气后屏息3s,而后利用腹部肌肉的力量咳嗽)和吹气球(先深吸一口气后缓慢呼气5s),5～10min/次,2～3次/d。②心理:对患者的心理状况进行评估,并进行健康促进指导;对有不良症状(焦虑、抑郁)的患者,提供心理咨询,并引导患者与病友沟通,以建立良好的人际关系。③营养:在2002年营养风险筛查(NRS2002)中得分<3分者接受个体化饮食指导,限制高热、高脂肪饮食,并增加水果、蔬菜和优质蛋白质的摄入量;BMI<28.0kg/m2者,目标能量消耗为104.64～125.57kJ/(kg·d),BMI≥28.0kg/m2,建议能量消耗占目标需求的70%～90%,摄入蛋白质1.2～1.5g/(kg·d)。(4)术后发放手术相关护理手册,避免并发症,并予以饮食营养知识宣传单,告知其饮食应以低盐、低脂肪、高热量蛋白质为主,严格禁食来源不明食物。观察组在对照组基础上加以精准营养干预。(1)组建团队:选取具有丰富临床经验的2名专科护士、1名营养师及1名康复师为成员。(2)术后24h内,专科护士使用NRS-2002评估患者营养风险(营养状况、过去1～3个月体重变化、过去1周食物摄入量、疾病严重程度、年龄等),并总结评估信息;责任护士应每天进行面对面营养教育,告知患者少吃多餐,吃常温食物(食物应柔软易消化),避免辛辣、甜食,每餐前后漱口,饭后仰卧至少1h;康复师可术后引导患者进食;营养师根据公式对患者总能量需求进行计算,首先,通过间接量热法测定每日能量消耗:患者第1天接受肠外营养,静脉滴注1/2卡文营养液(Fresenius Kabi AB,批准文号H20090169,规格1 440ml/袋);第2天通过鼻空肠管接受能全力混悬液(纽迪希亚制药,国药准字H20030012,规格0.75kcal×500ml)肠内营养制剂,每500ml含20g蛋白质、19.5g脂肪、61.5g碳水化合物、3g矿物质和7.5g食物纤维,500kcal/d,30ml/h;然后根据患者肠道耐受逐渐增加剂量,并在术后3～5d逐渐过渡为完全肠内营养(1 500ml能全力混悬液/d),其间若热量、氮量不足,将使用卡文营养液补充,直到患者可直接进食,乃至出院。(3)出院前,为患者提供家庭膳食准备指导,指导其根据建议在家准备高能量、高蛋白饮食(可饮配方奶),并根据患者特点设计不同能量的家庭菜单。两组均持续干预至患者出院。

1.3 观察指标 (1)胃肠功能恢复情况:干预期间统计两组肠鸣音恢复、首次排气、首次进食及住院时间。(2)营养状况:分别于干预前、术后3d、出院时,清晨抽取患者空腹静脉血5ml,应用离心机(长沙湘锐,型号TGL-18MC)以3 000r/min转速离心10min,取血清,采用血细胞分析仪(武汉康耐医疗器械,型号HF-3800)检测Hb、ALB水平。(3)免疫功能:干预前、术后3d、出院时,采集患者空腹静脉血5ml,常规分离血清,使用流式细胞仪(广州吉源生物科技,型号CytoFLEX LX)检测CD4+、CD8+水平。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复情况 观察组肠鸣音恢复、首次排气、首次进食及住院时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况对比

2.2 营养状况 术后3d,两组Hb、ALB均降低,但观察组高于对照组;出院时,两组Hb、ALB均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组营养状况对比

2.3 免疫功能 术后3d,两组CD4+均降低,但观察组高于对照组,CD8+均升高,但观察组低于对照组(P<0.05);出院时,两组CD4+均升高,且观察组高于对照组,CD8+均降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组免疫功能对比

3 讨论

胃癌是常见消化道肿瘤,目前多采用腹腔镜胃癌根治术以延长患者生存期限,但恶性肿瘤会对患者进食、消化等功能产生影响,再加上手术治疗对胃肠道的刺激,导致机体分解代谢增加,更是容易导致患者出现不同程度的营养不良[5]。因此,需要给予适当的营养支持以改善癌症手术患者营养状况。三联预康复以快速康复为基础,主要强调对择期手术患者采取术前一系列干预措施,增强生理储备,促使患者能够保持承受手术压力的最佳状态,但其单一使用未能顾及术后营养状态的改善,导致患者术后因缺乏相关营养物质摄入而呈现营养不良现象以及免疫抑制现象,影响机体恢复。精准营养干预能够对术后患者进行准确营养评估,并建立合理的个体化营养支持治疗目标,确保营养供应,与三联预康复联合用于胃癌手术患者或可促进预后恢复。

胃癌手术患者受疾病本身、手术应激和麻醉抑制的影响,术后常伴有明显的胃肠激素异常分泌,影响术后胃肠功能恢复。同时研究表明[6],癌症患者围术期免疫功能与胃肠功能相互影响,其间恶病质消耗、手术创伤应激、术后胃肠功能抑制会导致免疫抑制,而免疫抑制也会对机体术后胃肠道功能恢复产生影响。本文中,术后3d两组CD4+均降低,CD8+均升高,考虑与手术所造成的免疫损伤有关,而在三联预康复与精准营养干预相联合的情况下,患者术后肠鸣音恢复、首次排气、首次进食及住院时间明显缩短,术后3d CD4+、CD8+波动较小,且出院时CD4+明显升高,CD8+明显降低,提示二者联合能有效调节患者免疫功能抑制,加快胃肠功能恢复。分析原因:三联预康复协同运动、营养、心理策略,在运动干预中,利用有氧、无氧运动和呼吸训练增加肢体肌肉力量和心肺耐力,促进营养代谢和吸收;在营养干预中,在了解患者自身饮食的基础上,定期定量给予蛋白营养,以增加患者能量摄入,增强其自身抵抗力和肌肉耐力,以帮助患者应对手术过程中可能出现的应激反应,从而减少T细胞负向免疫干扰,增强免疫应答,促进术后快速恢复;在心理干预中,通过面对面交谈及病友交流减轻患者情绪压力,降低交感神经系统兴奋,缓解疲劳,以维持更好的生理功能[7]。而精准营养干预在精准医学背景下实施营养供应,符合患者正常生理条件,并考虑到患者基本能量消耗,避免盲目补充营养素,从而减少胃肠道刺激,促进肛门排气,联合三联预康复可确保患者能够尽快摄入能量物质,进一步增强免疫功能。

胃部手术所造成的创伤较大,且术后需禁食较长时间,其间若愈合时间较长,将会导致营养迅速流失。本研究中术后3d,两组Hb、ALB均降低,考虑与手术创伤有关。同时将三联预康复与精准营养干预联合用于胃癌手术患者中发现,干预后患者术后3d Hb、ALB波动较小,且出院时Hb、ALB明显升高,提示二者联合能够有效改善患者免疫状态。其原因可能是:三联预康复术前便以患者胃肠功能生理恢复状况为基础开展科学营养支持,通过合理匹配营养类型比例,增加身体能量储备,同时借助有氧运动提高患者肌肉质量和恢复速度,加以心理干预以增强患者治疗信心,促进术后食欲恢复。而精准营养干预于患者术后24h内使用间接量热法进行每日能量消耗计算,使得饮食干预能够与患者具体特征相匹配,确保患者即使在不同代谢需求情况下也能够获得精准的营养摄入,并由护士及家属共同监督实施,以确保患者营养平衡,进一步改善不良营养状态[8]。

综上所述,将三联预康复联合精准营养干预用于胃癌术后患者中,有利于改善患者不良营养状况,增强机体免疫功能,加速术后胃肠功能恢复。