外阴孤立性神经纤维瘤1例并文献复习

王 威 武 昕 中国医科大学附属第一医院妇科,辽宁省沈阳市 110000

神经纤维瘤是一种良性神经鞘肿瘤,它作为单发性肿瘤或作为周围型神经纤维瘤病(NF1)的一部分而发生[1],在没有多发性肿瘤或诊断为神经纤维瘤病时,神经纤维瘤被称为单发、孤立性的。主要累及皮肤、皮下组织、深层软组织和内脏,如拇指、口腔、卵巢、子宫和肛管等。神经纤维瘤病很少累及外生殖器,孤立性神经纤维瘤发生在外阴更为罕见。本文报道1例青春期女性外阴孤立性神经纤维瘤,并结合文献复习,探讨该病的发生机制、临床表现、病理特点、鉴别诊断和治疗,以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女,16岁,1年前洗澡时发现左侧大阴唇上方皮下可触及一黄豆粒大小结节,质硬,按压时稍有隐痛,1年来自觉结节逐渐增大,约鸽卵大小,压之大小无变化,疼痛不明显,无其他不适,为求诊治入院。初潮13岁,平素月经规律5～6d/28～30d。查体:一般状况好,心肺听诊正常,腹部平软,未触及包块。妇科检查:外阴发育正常,前庭黏膜无充血,左侧大阴唇上方皮下可触及一约2cm×2cm大小质地较韧结节,有界,活动良好,轻触痛,表面皮肤隆起不明显,无颜色改变。加腹压包块无增大,双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。外阴浅表超声提示:左侧大阴唇上方距皮肤0.5cm的皮下可见极低回声,回声不均,大小约2.62cm×1.04cm×2.08cm,内见密集点状回声,内无彩色血流。诊断:外阴部实体瘤(圆韧带囊肿不除外)。手术行外阴病灶切除术,见肿物与周边界限清,无包膜。完整切除肿物送检。术后切口愈合良,定期随访,至今术后7年无复发。

病理所见:(1)大体标本:外阴肿物呈圆形,约2cm×2cm,剖开见其内为淡黄色半透明、类似黏液性物质,不流动(见图1)。(2)镜下所见:瘤细胞梭形,呈束状、漩涡状或栅栏状排列,组织局部疏松水肿(见图2)。

图1 大体所见 图2 HE染色(20×)

免疫组化:CK(-) ;Vimentin(+);CD34(血管+);SMA(-);S-100(+);CD68(-) ;Desmin(-);beta-Catenin(-);Ki-67(<1%+)。见图3、图4。

图3 S-100(20×) 图4 CD34(20×)

术后病理诊断:(外阴肿物)神经纤维瘤。

2 文献复习

收集国内外关于外阴神经纤维瘤(NF)和神经纤维瘤病(NFT)的报道共11例(含本例)见表1[2-11]。

表1 11例外阴神经纤维瘤和神经纤维瘤病的临床病理特点

3 讨论

3.1 起源与分类 神经纤维瘤是一种生长缓慢的良性神经鞘肿瘤,可以沿任何神经的路径发生。它起源于神经纤维的神经内膜和周围神经鞘的结缔组织,由雪旺细胞、成纤维细胞、神经周围细胞和肥大细胞组成[12]。它分为三种类型:局限性、弥漫性和丛状。大多数神经纤维瘤是局限性的,单发的称为孤立性,其恶性转化的风险极低。而丛状型也可诊断为神经纤维瘤病1型(NF1),具有更高的恶性转化风险[13]。

3.2 临床表现 外阴神经纤维瘤青春期患者多见,病程时间长,肿瘤生长缓慢,无压痛症状,肿物大小不等,边界清,有弹性。多位于大阴唇,局部皮肤颜色无改变。回顾文献报道的11例患者资料,发现外阴神经纤维瘤的发病年龄在8～47岁,多数在20岁左右,病程一般是1～2年,个别患者病程时间长达10年以上,其原因是外生肿物,生长缓慢,无明显不适,加上经济原因等延误治疗。外阴神经纤维瘤病变部位多累及大阴唇,单侧居多,可发生在阴唇的任何部位,上述病例说明由于大阴唇部位的神经纤维较多,其发生神经纤维瘤的概率较大。肿瘤的大小报道差异较大,在1～20cm之间不等。皮下肿物较小,一般直径1～4cm,外凸肿物多半较大,上述报道的11例中,仅本例是在大阴唇皮下发现的2cm的结节,表面无明显凸起,皮肤染色无改变。

3.3 病理特点 神经纤维瘤的肉眼所见多呈类圆形或分叶状,无包膜,切面呈浅灰白色、均匀、半透明凝胶状。通常肉眼不可见变性、坏死或出血的区域。镜下所见肿瘤细胞主要是雪旺细胞,呈梭形,细胞核细长,呈波状。淋巴细胞和肥大细胞散在这些细胞中。细胞位于松散的胶原纤维基质中,可呈黏液性[14]。免疫组化染色特征性是S100(+)和CD34(+)均阳性。神经纤维瘤主要由雪旺氏细胞组成,其S100蛋白阳性,另外就是梭形的成纤维细胞,其CD34蛋白阳性[14-15]。上述11例文献复习中病理诊断神经纤维瘤7例,神经纤维瘤病4例。2例检测S100均阳性。未见有关CD34同时检测的报道,本例同时检测CD34,结果S100和CD34均阳性,支持神经纤维瘤的诊断。

3.4 鉴别诊断 (1)神经鞘瘤:是一种良性的周围神经鞘肿瘤,主要由雪旺细胞构成。神经鞘瘤分为Antoni A、Antoni B或两种类型的混合,Antoni A的特点是细胞核呈开窗状或鸟状排列,存在Verocay小体。在Antoni B中,肿瘤细胞稀疏排列,间质出现囊肿形成和黏液样变性。通常任何一种类型都很少单独出现,多观察到两种类型的混合[16]。而神经纤维瘤的肿瘤细胞呈梭形,胞质比神经鞘瘤少,核小,呈卵圆形,不呈栅栏状。由于细胞间存在纤维成分,肿瘤细胞呈波浪形。此外,神经鞘瘤S100阳性率高于神经纤维瘤,但CD34阴性。神经鞘瘤不可见黏液性间质。(2)周围神经瘤:一种罕见的良性间质肿瘤,由周围神经细胞组成。与神经纤维瘤病无明确关联。免疫组织化学可见EMA (+), Claudin-1 (+), GLUT1 S100 (+) (-), CD34(+ / -)[17]。(3)皮肤纤维瘤:真皮内纤维母细胞和组织细胞的良性增生,常表现为硬化丘疹。免疫组化:FⅩⅢA(+) , CD163(+), CD68(+), CD34(-)[18]。(4)隆突性皮肤纤维肉瘤:一种低级别纤维母细胞肉瘤,影响真皮和皮下组织,具有COL1A1-PDGFB基因融合。该病变具有局部侵袭性,复发率高(50%),进展和转移风险增加。免疫组化:弥漫性CD34(+),S100(-),FⅩⅢA(-)。(5)浅表平滑肌瘤:一种良性的真皮平滑肌肿瘤,常发生于直毛(pilo-平滑肌瘤)。免疫组化:SMA(+),MSA(+), Desmin (+)[19]。本例患者SMA 和Desmin均阴性,排除平滑肌瘤。

3.5 治疗 对于大多数病例,完全手术切除是首选的治疗方法,局部复发极为罕见。目前皮肤神经纤维瘤尚无替代治疗方法。