羟考酮复合右美托咪定对老年肺癌患者术后血流动力学参数、认知功能及心血管事件的影响

黄 群 胡 蕊 毛姗姗 江苏省徐州市中医院麻醉科 221000

肺癌是发病率最高的呼吸系统恶性肿瘤,好发于老年人群,其起病隐匿,病情进展快,多数患者就诊时已是中晚期,预后较差[1]。目前,以手术为主的综合疗法依然是非晚期肺癌最主要、疗效最好的治疗手段。手术切除一般采用全身麻醉,而全麻苏醒期患者术后气管拔管时,由于疼痛、兴奋、躁动、尿道管等因素刺激,血流动力学波动较大,造成循环剧烈波动,甚至可诱发心血管意外[2],尤其是老年患者身体机能衰退,又常合并高血压、糖尿病等基础疾病,自身循环和脑血管调节能力差,更易发生麻醉意外及并发症,影响预后。因此,探寻合适的麻醉药物,减轻老年肺癌手术患者拔管应激反应尤为重要。在此背景下,本文探讨了羟考酮复合右美托咪定对老年肺癌患者术后血流动力学参数、认知功能及心血管事件的影响,现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2022年8月在我院行择期肺癌根治术的老年患者80例,根据麻醉方式不同分为对照组和观察组,各40例。对照组中男26例,女14例,平均年龄(69.33±8.09)岁,平均肿瘤直径(3.02±1.15)cm,肺癌类型:鳞癌14例,腺癌20例,大细胞癌6例;研究组中男28例,女12例,平均年龄(70.03±7.94)岁,平均肿瘤直径(2.98±1.21)cm,肺癌类型:鳞癌13例,腺癌19例,大细胞癌8例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)确诊为原发性肺癌患者;(2)患者年龄≥60岁;(3)肿瘤直径<5cm,临床分期Ⅱb期以下;(4)符合肺叶切除术指征;(5)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(6)患者及家属对本研究知情同意。排除标准:(1)小细胞肺癌及单纯磨玻璃样影型肺癌;(2)已出现周围浸润或远处转移不能达到根治手术要求;(3)伴有其他严重疾病患者;(4)存在本研究麻醉药使用禁忌证;(5)依从性差、病历资料不完整等影响疗效判定者。

1.3 麻醉方法 两组患者术前均常规禁食、禁饮。入室后开放外周静脉通路,连接心电图、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数监测。左手进行Allen试验后行桡动脉穿刺并置管,连接测压套件进行有创动脉血压监测。麻醉诱导:靶控输注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051842,20ml∶200mg)3.0μg/kg,静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,2ml∶100μg)0.40μg/kg,待患者意识消失后静脉注射罗库溴铵(浙江华海药业股份有限公司,国药准字H20183265,10ml∶100mg)0.60mg/kg,肌肉松弛完善后气管插管并呼吸机辅助呼吸,维持呼吸频率10～14次/min,呼气末CO2分压为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮气量6～10ml/kg。麻醉维持:持续泵入瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,1mg)6～12μg/(kg·h)和丙泊酚4～12mg/(kg·h)(术中根据患者血压、心率等情况调整其靶浓度),间断追加罗库溴铵维持肌松,维持呼气末CO2分压为35～45mmHg,血氧饱和度>96%,脑电双频指数为40～60。

手术结束前20min均静脉注射托烷司琼(西安迪赛生物药业有限责任公司,国药准字H20100070,5ml∶5mg)5mg;手术结束前15min开启自控静脉镇痛(PCIA)泵,镇痛泵药物对照组为右美托咪定(福安药业集团庆余堂制药有限公司,国药准字H20213633,2ml∶0.2mg)0.05μg/(kg·h)。观察组给予羟考酮(北京华素制药股份有限公司,国药准字H20213988,2ml∶20mg)0.75mg/kg复合右美托咪定0.05μg/(kg·h),各组均用生理盐水配成100ml,背景输注速度2ml/h,单次给药剂量2ml,锁定时间15min。术后待患者自主呼吸恢复良好后,拔除气管插管。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学:记录两组麻醉诱导前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5min(T2)、拔管后10min(T3)时的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

1.4.2 术后疼痛情况:记录患者术后30min、2h、6h、24h、48h的疼痛视觉模拟评分(VAS),数值越高表示疼痛越剧烈。

1.4.3 术后恢复情况:记录患者拔管时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、术后48h内PCIA有效按压次数、拔管后躁动(采用Riker镇静—躁动量表[3]评价,得分3～4分为宜,≥5分则视为躁动)及不良反应情况。

1.4.4 认知功能:分别于术前及术后1d、3d、7d采用简易智能精神状态检查(MMSE)量表[4]评价患者的认知功能,包括7个方面,共30项题目,最高得分为30分,分数在27～30分为正常,分数<27分为认知功能障碍(POCD)。

1.4.5 记录两组患者术后不良心血管事件的发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学参数比较 观察组T1、T2、T3时的HR和MAP均显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组血流动力学参数比较

2.2 两组术后疼痛程度比较 观察组术后2h、6h、24h和48h的VAS评分明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.3 两组术后恢复情况比较 观察组拔管时间、苏醒时间、术后48h内PCIA有效按压次数、拔管后躁动及不良反应发生率均显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 两组认知功能比较 观察组术后1d、3d和7d时的MMSE评分较对照组更高,术后7d内POCD总发生率较对照组更低(P<0.05),见表4。

表4 两组不同时间点MMSE得分及术后7d内POCD总发生率比较

2.5 两组术后心血管事件发生情况比较 观察组术后急性高血压及心律失常发生率明显更低(P<0.05),见表5。

表5 两组术后心血管事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

肺癌是呼吸系统常见恶性肿瘤之一,目前肺癌根治术是治疗的首选方式,可有效切除病灶并控制病情进展,延长患者的存活时间。该术式需进行气管插管全身麻醉,对于老年患者而言,其对手术本身及苏醒期拔管应激反应、躁动、疼痛等不良刺激的耐受性下降,进而造成术后各种并发症的发生风险升高,甚至诱发不良心血管事件,危及生命。因此,选择合适的麻醉方式至关重要。本文探讨了羟考酮复合右美托咪定对老年肺癌患者术后血流动力学参数、认知功能及心血管事件的影响。

本文结果显示:观察组T1、T2、T3时的HR和MAP以及术后2h、6h、24h和48h的VAS评分更低(P<0.05),同时拔管时间、苏醒时间、术后48h内PCIA有效按压次数、拔管后躁动及不良反应发生率均显著更低(P<0.05)。由此可见,二者联合可通过不同机制、不同的疼痛反射弧位点协同发挥镇静、镇痛作用,更有助于维持拔管后血流动力学稳定,缓解术后疼痛,减少苏醒期躁动及不良反应。与魏鸿等[5]的研究结果一致。主要原因在于羟考酮是一种半合成纯μ、κ受体双重激动的新型阿片类药物,对神经病理性疼痛、内脏痛均有很好的镇痛效果;同时,其恶心呕吐发生率明显低于特异性μ受体激动剂,且κ受体较少引起躁动,无成瘾性、胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用[6]。右美托咪定是一种新型镇静镇痛药,可高效、高选择性的激动中枢及外周α2受体,通过作用于脊髓部位、蓝斑核及外周的肾上腺素受体,进而抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋,发挥镇痛、镇静、稳定血流动力学的作用[7],并且无或很少引起呼吸抑制;有别于其他镇静剂,该药能产生可唤醒的镇静,配合医生的指令,体现更好地合作性。此外,右美托咪定还能抑制交感神经,预防寒战、术后恶心呕吐等麻醉副作用,安全性较高,因为二者联合使用效果较好。而围术期血流动力学稳定及良好的苏醒期质量是减少术后心血管意外的基础。本文中,观察组术后急性高血压和心律失常发生率明显低于对照组(P<0.05)。

本文中,观察组术后1d、3d和7d时的MMSE评分较对照组明显更高,而术后7d内POCD总发生率较对照组更低(P<0.05)。提示羟考酮复合右美托咪定对于减轻老年肺癌根治术患者早期认知功能损伤程度疗效肯定,究其原因:一方面,二者联合能够保证苏醒期血流动力学状态稳定,减少术后认知功能损伤;另一方面,右美托咪定可通过抑制谷氨酸的释放,调节凋亡前蛋白与抗凋亡蛋白之间的平衡,发挥脑保护作用[8]。但本研究样本量较小、观察时间较短,且未进行最佳麻醉剂量的探讨,故确切结论还需进一步研究证实。

综上所述,老年肺癌根治术患者术后PCIA中应用羟考酮复合右美托咪定有助于稳定术后血流动力学,提高苏醒质量,减轻术后疼痛及早期认知功能损伤程度,降低不良反应及心血管事件发生率。