基于FIGO2018的多模态MRI在子宫颈癌诊断及分期中的应用

余 梁,刘 影,李 兵

子宫颈癌是全世界妇科恶性肿瘤中最常见的类型之一,也是我国女性发病率高居世界第二的癌症,近年来发病呈年轻化趋势[1-2]。2021年10月美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)公布了2022年第1版《NCCN子宫颈癌临床实践指南》[3]。新的指南仍然采用2018年国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)手术分期,对于初始子宫颈癌手术指征推荐限于ⅡA2 期及以下的病人。对于不保留生育功能的病人,子宫颈癌治疗根据临床分期进行分级手术及处理[4]。MRI软组织分辨率高,可观察病灶浸润程度[5]。多模态MRI是在常规MRI的基础之上,融合了其他MRI功能成像的一种检查技术[6],可准确评判肿瘤进展程度。本研究通过对多模态MRI与常规MRI图像的对比分析,并与临床病理分期进行对照,旨在探讨多模态MRI在子宫颈癌精准诊断及精确分期中的临床应用价值,为后期治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2022年6月安徽省妇幼保健院收治的60例子宫颈癌病人资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)临床诊断明确,术前进行多模态MRI检查,且病灶与周围组织对比清晰,满足诊断需要;(2)术前未进行放疗或化疗,术后病理资料完整;(3)年龄>18周岁。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤;(2)术前接受放化疗;(3)MRI序列不完整,图像不清晰。最终60例子宫颈癌病人纳入研究,年龄29～73岁,其中鳞癌52例、腺癌6例、鳞腺癌1例、透明细胞癌1例。

1.2 检查方法 采用GE公司Signa HDe 1.5T超导MR扫描仪,取仰卧位,头先进,腹部相控阵线圈覆盖盆腔。扫描序列及参数:常规行轴位、冠状位及矢状位扫描。包括轴位FSE T1WI(TR 460 ms,TE 11 ms)及FS T2WI(TR 3 400 ms,TE 126 ms),矢状及冠状FS T2WI,矩阵288×224,FOV 40×40,层厚5 mm,间隔5 mm;DWI(b值取0 s/mm2,800 s/mm2);LAVA动态增强(TR 4.6 mm,TE 2.1 mm),翻转角100,NEX=0.75,对比剂欧乃影0.1 mmol/kg,速率2 mL/s。参考DWI、T2WI压脂及T1增强序列上病灶的位置,于ADC图(b=800 s/mm2)上勾画感兴趣区(region of interest,ROI),ROI选择病灶最大层面,重复测量3次并取平均值,避免明显坏死及出血区。

1.3 图像分析 由2名具有丰富诊断经验的中级以上职称医师,在不知病理结果的情况下,对每位病人多模态与常规序列MRI分别阅片后得出诊断意见,意见不一致时另请1名正高职称诊断医师评估商讨一致后决定。常规MRI以MRI平扫及T1WI抑脂增强扫描作为参考序列,多模态MRI联合DWI+ADC+T2WI+动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)多种检查序列。观察病灶的位置、大小、形态和信号特点、基质的完整性及周围浸润、破坏情况等,所有分期均以FIGO2018分期标准为参照[7-8]。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 基于FIGO2018的多模态MRI分期与病理分期情况 60例病人临床病理分期中,以ⅠB1期(21例)、ⅠB2期(15例)和ⅡA1期(13例)居多;基于FIGO2018的多模态MRI分期中也是以ⅠB1期(18例)、ⅠB2期(18例)和ⅡA1期(12例)居多(见表1)。

表1 基于FIGO2018的多模态MRI分期及病理分期结果对照(n)

2.2 基于FIGO2018的多模态MRI分期与病理分期的一致性情况 与病理分期结果对照,60例子宫颈癌中,多模态MRI能够准确评估ⅠA2期1例,2例分期过高误判为ⅠB1期;ⅠB1期准确评估16例,1例误判为ⅠB2期,1例分期过低误判为ⅠA2期;ⅠB2期准确评估12例,3例误判为ⅠB1期,1例误判为ⅠB3期,2例误判为ⅡA1期;ⅠB3期准确评估3例,1例误判为ⅠB2期;ⅡA1期准确评估11例,1例误判为ⅠB2期。MRI术前分期与临床病理分期结果总的一致性良好(Kappa值=0.773,P<0.01)。

2.3 多模态MRI诊断宫颈癌术前分期效能 多模态MRI对子宫颈癌术前分期效能结果显示,敏感度、特异度和准确度均较高(>90%)的分期是ⅡA1、ⅡA2、ⅡB和ⅢC1P(见表2)。

表2 多模态MRI诊断宫颈癌术前分期效能[%(n)]

2.4 多模态MRI与MR常规序列对宫颈癌影像学征象的比较 将观察的影像学征象参数纳入logistic多因素回归分析,结果表明,多模态MRI对宫颈基质是否完整及宫颈管是否扩大的诊断均明显优于常规MRI(P<0.01)(见表3)。

表3 多模态MRI与MR常规序列对宫颈癌影像学征象的比较(n)

3 讨论

FIGO分期一直以来是子宫颈癌临床诊疗中主要采用的分期系统,既往FIGO分期主要以临床查体作为分期依据,即通过妇科检查来评估肿瘤侵犯情况[9]。然而在应用过程中发现了诸多不足之处,如存在对早期子宫颈癌分期精确度不够的问题,文献[10]报道仅有69.6%的病人分期正确,9.4%分期过低,21.0%分期过高,特别是ⅡA1 和ⅡA2 期,主要原因为对阴道受侵和肿瘤大小仅靠临床分期判断错误率高。FIGO2018分期纳入了影像学及术后病理参与分期,这一更新对指导病人治疗及判断预后有重要的作用[11]。

磁共振检查中T2WI检查序列优势在于清晰展示子宫颈解剖层次。DWI序列是基于水分子运动的磁共振功能成像技术,可以敏感地观察到水分子在细胞间隙之间的扩散变化。随着宫颈癌组织细胞数量不断增加,水分子在细胞间隙的扩散进一步受到限制,DWI序列观察到信号明显增高,使肿瘤组织与周围组织形成鲜明对比[12-13]。DWI定量参数ADC值可以反映组织中水分子扩散运动情况,DWI联合ADC等其他指标有助于更加明确地判断肿瘤组织与正常组织间水分子布朗运动的受限程度,若肿瘤存在恶性增生,则表现为DWI高信号,由于癌细胞排列紧密,水分子布朗运动受限,ADC则表现出低信号[14]。有学者[15]对宫颈癌及周围正常组织的研究结果显示,宫颈癌组平均ADC值低于正常组平均ADC值[15]。联合使用ADC值及DWI诊断子宫颈癌,应以ADC值检测结果为准,以有效减低T2透过效应的干扰。DCE-MRI是可以量化组织微循环灌注和扩散状态的磁共振序列,可以无创评价组织微循环灌注情况[16]。定量参数(包括容积转运常数、速率常数、血管外细胞外间隙容积分数值)是反映组织局部血流动力学及微循环的量化指标,可定量评估组织微循环的通透性和血流灌注信息,在临床的应用越来越多[17]。

DWI序列敏感性高,但特异性差,另外对精细的解剖结构显示差,图像伪影较多。而T2WI图像稳定,显示解剖层次好,可有效弥补DWI分辨率低的不足。子宫颈癌组织动态增强具有高渗透及灌注迅速的特征,提示肿瘤血管通透性增加及新生异常血管丰富的特性。因此通过联合DWI+ADC+T2WI+DCE-MRI等多模态MRI检查模式的应用,使诊断结果既能准确展示病变区域影像解剖,又能反映肿瘤水分子弥散和组织间灌注信息,可有效提升病人的诊断符合率及分期的精准度,从而达到精确诊断效果。

目前ⅠA期宫颈癌的诊断主要依靠宫颈锥切镜下检查,对包括全部宫颈病变在内的组织进行镜下诊断,病人除接触性阴道出血外,多无明显临床症状。FIGO2018子宫颈癌分期细化了ⅠB期的分型,对病灶进行精准评估提出更高要求。与术后病理分期对照,本组病例中多模态MRI对宫颈ⅠB1～ⅠB3期诊断准确度分别达到88.3%、85.0%及96.7%,特异度分别为88.1%、92.9%、98.2%。分析原因可能与多模态MRI具有良好的软组织分辨率及对比度有关。国外有学者[18]研究发现DCE-MRI可以诊断病灶较小的早期宫颈癌。恶性肿瘤血供较丰富,动脉早期就可明显强化,强化程度较周围正常宫颈基质高,静脉期及延迟期逐渐廓清,延迟期信号低于子宫肌层。因此多模态MRI能较清晰地显示病灶与阴道前后穹窿及周边正常组织分界,可提高宫颈癌微小病灶的发现率,尤其在评估肿瘤间质浸润上有独到的优势,能够对肿瘤大小尤其病灶最大径线进行精确测量,从而准确评估不同亚分期。

肿瘤跨越子宫,未侵犯到阴道下1/3及盆壁为宫颈癌Ⅱ期。磁共振观察到完整的宫颈基质环,是宫旁未受侵犯的可靠征象,宫旁受侵犯时,诊断为宫颈癌ⅡB期,意味着失去手术指征。提示宫旁浸润的MRI特征包括肿瘤与宫旁组织边界不规则,宫颈轮廓不清呈结节状,周围脂肪间隙模糊。当肿瘤对宫旁浸润范围较小而肿瘤较小时,与宫旁的结缔组织分界较模糊,容易误判。值得注意的是,部分肿瘤因病灶体积大或合并瘤周水肿、周围静脉丛及炎性反应,使得周围组织如阴道受牵拉变形,在常规MRI图像上也很难鉴别。而多模态MRI的图像中,T2WI序列肿瘤呈较高信号,与低信号的宫颈基质环和高信号的脂肪形成良好对比;肿瘤组织的DWI序列明显高信号有利于判断病灶有无宫旁侵犯;DCE-MRI序列中,正常组织内对比剂逐渐强化,肿瘤信号逐渐降低,可形成显著的信号差异,延时扫描能更好地显示病变与周围正常组织的关系。多模态MRI具有良好的敏感度及特异度,能够更加准确反映宫旁浸润情况,有利于综合判定子宫颈癌的分期。

无论原发病灶大小及侵犯情况,当出现淋巴结转移时则定义为ⅢC期。多模态MRI在影像学上可准确评判淋巴结增大,但需要指出的是,淋巴结增大的原因可能为结核或感染性疾病,并不一定都是转移,仅依靠影像学判定存在一定困难。另外镜下转移及微转移淋巴结大小常无变化,因此,必须密切结合临床,谨慎判断影像学分期。PET-CT具有一次检查全身不同部位及器官,而且同时显像的优势,对于宫颈癌术后复发及转移有重要临床实用价值[19]。有报道[20]称MRI与PET-CT的结合对转移淋巴结的诊断敏感性更高,为治疗和预后提供更好的信息。当PET提示有可疑淋巴结转移时,可细针穿刺活检或手术切除,为临床分期提供病理学依据。

本研究的不足之处:因晚期子宫颈癌病人的治疗以放化疗为主,术后病历资料不足,故回顾性研究纳入的这部分病人较少,需大样本量的前瞻性研究进一步验证。

综上所述,依据FIGO2018分期标准,联合运用多模态MRI诊断子宫颈癌,可大大提高诊断的敏感度、特异度和准确度,具有较高的诊断效能,且与术后病理分期具有良好的一致性,可作为诊断子宫颈癌及评估临床分期的有效手段,对指导临床制定治疗方案和改善预后具有重要价值。