调心汤联合耳穴压丸法治疗气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛的临床观察

王 谦,闫 冲

(山东省济南市平阴县中医院,山东 济南 250400)

慢性稳定型心绞痛(chronic stable angina,CSA)是冠心病慢性心肌缺血征的分型之一,患者可在劳力负荷增加(如过度体力劳动、愤怒、高度兴奋、饱食等)时胸痛发作,其特点为前胸出现阵发性压榨性疼痛或憋闷感,可放射至心前区及左侧上肢尺侧,持续3～5 min,同时伴心率加快、血压升高等体征,特征心电图为出现S-T段压低,停止诱发因素或使用硝酸酯制剂可使胸痛消失[1]。CSA是冠心病常见且占比较高的一种分型,虽然多数患者的生存时间较长,但该病会降低患者的生活质量和工作能力,而且还存在发生急性心肌梗死及猝死的风险,所以对CSA进行积极治疗尤为重要。

刘绍武先生是全国首批500 名老中医药专家之一,其生前在深入研究《伤寒论》基础上创立了“三部六病”学说,在治疗上倡导“协调疗法”,所拟10余方用于治疗临床常见病和疑难杂症效果显著。调心汤是刘绍武教授治疗各种心脏病的常用方剂,组方理论独特,是传统中医整体观和《伤寒论》六经辨证的典型体现[2]。本研究将调心汤用于治疗气滞血瘀型CSA,为进一步提高疗效,同时配合耳穴压丸法,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年9月在平阴县中医院治疗的120例气滞血瘀型CSA 患者,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组60例。对照组男32例,女28例;年龄45～78岁,平均(58.54±7.36)岁;病程1～9年,平均(4.43±1.65)年;合并基础疾病:高血压病6例,糖尿病7例。研究组男34例,女26例;年龄43～75岁,平均(56.35±6.48)岁;病程0.5～8年,平均(3.89±1.28)年;合并基础疾病:高血压病8例,糖尿病6例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经平阴县中医院医学伦理委员会审批通过(审批号:20190825)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 符合《内科学》中CSA 的诊断标准[3]。①临床表现:胸痛常因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发;疼痛部位多在胸骨体后,或波及胸前区,可放射至左肩、左臂内侧等;压迫性、紧缩性或烧灼性胸痛;持续时间通常为3～5 min,最多不超过30 min。②心电图表现:心绞痛发作或运动负荷试验时,心电图可出现水平型或下斜型S-T 段压低≥0.1 m V,可伴T 波倒置,发作缓解或试验结束后心电图恢复正常。符合上述①②条件即可建立诊断,经多层螺旋CT 冠状动脉成像(CTA)或冠状动脉造影(CAG)检查可明确诊断。

(2)中医诊断标准 参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》辨为气滞血瘀证[4]。主症:胸痛,以胸闷胀痛为主,多由情志不遂诱发;次症:两胁胀痛,善太息,嗳气可减,口唇紫暗,心悸气短,急躁易怒,脘痞,口苦;舌脉象:舌质紫暗,脉弦涩[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;心绞痛发作时间＞3 min;患者知晓治疗过程,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 由心肌梗死引起的胸痛者;其他心脏病或心脏神经官能症、胃食管反流病、甲状腺功能亢进症等引起的胸痛者;妊娠期或哺乳期女性;重度心律失常、心肺功能不全、严重高血压病者;严重肝、肾或造血系统等原发性疾病者;精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 ①调整生活方式。健康饮食,戒烟限酒,避免过量运动,调整工作量,可进行适量的体力活动,减轻精神、心理压力,合理控制血压或血糖。②心绞痛发作时药物治疗。舌下含服0.5 mg硝酸甘油片(北京益民药业有限公司,国药准字H11021022,每片0.5 mg),5 min后可重复用药,直至心绞痛缓解,同时密切监测心率和血压。③缓解期药物治疗。单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10940039,每片20 mg)餐后口服,每次10～20 mg,每日2～3次;阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078,每片100 mg)餐后口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408,每片20 mg)口服,每次10 mg,每日1次,晚餐时服用。治疗1个月。

2.2 研究组 在对照组基础上给予调心汤联合耳穴压丸法治疗。①调心汤处方:丹参、紫苏子、百合、瓜蒌各30 g,牡蛎24 g,柴胡、黄芩片、党参片、五味子各15 g,川椒、甘草片、麦冬、乌药、郁金各10 g,大枣10枚。随证加减:血瘀甚者加水蛭10 g,或加桃仁、红花各10 g;气滞甚者加香附15 g,或加枳壳10 g。每日1剂,煎煮两次,共取药汁约500 mL,早晚餐后口服。②耳穴压丸法:主穴选取心、神门、皮质下、肾穴,配穴选取枕、额、肾上腺等。每次选取4个主穴和任意1个配穴,挑选颗粒饱满的油菜籽数枚备用,将医用胶布裁成0.5 cm×0.5 cm的小方块,然后再将油菜籽放置于医用胶布中央。医师或护士将粘贴油菜籽的医用胶布紧贴在上述双侧耳穴上,嘱患者每日自行按压耳穴数次,每次2～3 min,以耳郭发热为度。如耳穴无过敏或皮肤破损,可持续保留压籽,2 d更换1次。治疗1个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》中冠心病心绞痛的疗效评定标准制定[5]。①综合疗效。显效:临床症状基本消失,中医证候积分较治疗前减少≥70%,心电图基本恢复正常;有效:临床症状明显好转,中医证候积分较治疗前减少≥30%且＜70%,心电图达到有效标准;无效:临床症状改善不明显,中医证候积分较治疗前减少＜30%,心电图疗效评定为无效;加重:与治疗前相比,临床症状未减轻,心电图表现加重。②心电图疗效。显效:心电图基本恢复正常;有效;心电图S-T段回升0.05 m V以上,但未达到显效标准,主导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由低平变为直立;无效:心电图无改变;加重:心电图S-T段较治疗前降低0.05 m V 以上,或出现主导联倒置T波加深25%以上、平坦T波倒置、心律失常等其他表现。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。③中医证候积分。治疗前后将胸痛胸闷、两胁胀满、心悸气短、唇舌紫暗分为4个等级进行评分,无症状计0分,轻度计2分,中度计4分,重度计6分。分数越高表明症状越严重。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)综合疗效比较 研究组综合疗效总有效率为88.33%(53/60),高于对照组的71.67%(43/60),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛患者综合疗效比较

(2)心电图疗效比较 研究组心电图疗效总有效率为85.00%(51/60),高于对照组的66.67%(40/60),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛患者心电图疗效比较

(3)中医证候积分比较 治疗前,两组患者胸痛胸闷、两胁胀满、心悸气短、唇舌紫暗积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者胸痛胸闷、两胁胀满、心悸气短、唇舌紫暗积分均较治疗前下降,研究组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表3 两组气滞血瘀型慢性稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间 胸痛胸闷积分 两胁胀满积分 心悸气短积分 唇舌紫暗积分研究组 60 治疗前 5.46±1.44 5.85±1.62 5.73±1.25 5.28±1.37治疗后 1.52±0.54△▲ 0.88±0.35△▲ 1.67±0.58△▲ 1.43±0.41△▲对照组 60 治疗前 5.65±1.63 5.72±1.56 5.36±1.15 4.97±1.88治疗后 2.74±0.66△ 1.74±0.85△ 2.28±0.74△ 2.14±0.55△

4 讨论

CSA 是在冠状动脉存在固定性的严重狭窄基础上,因其他诱因导致心肌负荷增加,引起心肌急剧而短暂的缺血缺氧综合征,表现为胸部憋闷或胸骨后压榨性疼痛[6]。CSA 患者在静息状态下,原本狭窄的冠状动脉对心肌的血供尚能维持,如遇情绪剧烈变化、劳力过度、受寒、饱食等因素,使心脏负荷突然加重,血压升高,心率加快,心肌耗氧量增加,部分狭窄或闭塞的冠状动脉无法满足供血需求,此时就会引起心绞痛及其他伴随症状。对于CSA 的治疗,一方面要调整生活方式,消除冠心病的各种危险因素,同时要使用改善心肌缺血及预防心肌梗死的药物,以期阻止或逆转冠状动脉粥样硬化的进展,改善本病的预后,从而提高患者的生活质量。

CSA 归属中医“胸痹”“心痛”范畴。中医认为,本病发病与饮食不节、寒邪入侵、情志不遂、劳倦过度、年老体衰等因素相关,其病位在心,涉及肝、脾、肾,是本虚标实之证,基本病机为“阳微阴弦”,证候要素组合多为气滞血瘀、气虚血瘀、气阴两虚证[4]。临床所见胸痹患者的证候并非单一类型,需根据患者的虚实情况进行辨证治疗。本研究纳入气滞血瘀证患者,治疗原则为理气活血、通络止痛,兼顾正气,方选刘绍武教授的调心汤,并联合耳穴压丸法治疗。调心汤遵循《伤寒论》六经辨证,从整体观念出发,对局部病证进行整体调理,即刘绍武教授倡导的“局部协调疗法”。该方以小柴胡汤为基础方,合瓜蒌薤白半夏汤、生脉汤、百合汤加减而成,意在疏肝解郁,宣通气机,调和阴阳,疏理三焦。故方以柴胡、黄芩、紫苏子、川椒寒热同调,升降共用;百合润肺止咳,乌药理气止痛,瓜蒌宽胸散结,此三药合用,共奏宽胸宣肺之效。丹参活血祛瘀凉血,郁金行气解郁破瘀。党参片、麦冬、五味子配成生脉散,以益气养阴、敛汗生脉、护卫心阴,再配牡蛎安神止悸,以消胸痹、心悸、气短诸症。全方调理心、肝、脾、肺诸脏,共奏理气活血、扶正祛邪之效。现代药理学研究认为,丹参具有增加冠状动脉流量、保护心血管、减轻心肌缺血性损伤、降低心肌兴奋性等作用[7];瓜蒌具有抑制缺血心肌细胞坏死、扩张冠状动脉的作用[8]。

耳穴压丸法的治病机制源于耳与经络的关系。《灵枢·口问》记载:“耳者,宗脉之所聚也。”盖因人体六阳经与耳关系密切,而六阴经通过经别与阳经相合,间接与耳关联。奇经八脉又错行于十二经脉之间,加强了耳与十二经脉的关系,故以压丸法作用于耳穴,可起到调节和治疗全身诸脏器疾病的作用[9]。现代医学研究表明,耳穴压豆疗法可刺激神经末梢感受器,这种刺激可通过神经、体液传送到中枢神经系统的心血管中枢,从而调节心脏功能[10]。

本研究结果显示,治疗后,研究组中医证候积分低于对照组,综合疗效、心电图疗效总有效率均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),表明在常规西药基础上使用调心汤联合耳穴压丸法治疗气滞血瘀型CSA 的疗效优于单纯使用常规西药治疗。本研究的不足之处为观察证型单一,而调心汤体现的是整体观念和协调疗法,今后将纳入其他CSA 中医证型或冠心病其他类型患者,以进一步明确该方的应用范围。