参地补肾接骨胶囊联合膝关节镜下微骨折术治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床观察

何秋华,陈先进

(安徽中医药大学附属芜湖市中医医院,安徽 芜湖 241000)

关节炎涉及关节软骨、软骨下骨、韧带、囊、滑膜和关节周围肌肉的结构改变,疼痛是其主要症状。膝关节是骨关节炎常见的部位,其次是手和髋关节。膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的发病率较高,研究显示,我国KOA 的发病率约为8.1%,女性发病率高于男性[1]。膝关节镜下软骨修复术是治疗KOA 的微创疗法,其中微骨折术疗效较佳,但影响KOA 疗效的因素较多,如年龄、体质量、性别及病因等[2]。本研究观察芜湖市中医医院院内制剂参地补肾接骨胶囊联合膝关节镜下微骨折术对肝肾亏虚型KOA 的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年8月至2022年3月在芜湖市中医医院骨关节一科住院治疗的42例肝肾亏虚型KOA 患者。将42例患者按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组21 例。对照组女14 例,男7例;平均年龄(66.06±7.57)岁;平均病程(5.41±2.59)年。治疗组女16例,男5例;平均年龄(65.30±8.02)岁,平均病程(5.41±2.31)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经芜湖市中医医院伦理委员会审核并批准[审批号:伦审(2021-07-23)]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007版)》[3]制定。①近1个月内膝关节反复疼痛,不能自行缓解。②患膝正侧位片及全长位片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨质增生。③穿刺抽取关节液(至少两次)清亮、黏稠,关节液生化检验提示白细胞(WBC)＜2 000个/m L。④中老年患者(≥40岁)。⑤膝关节晨僵≤30 min。⑥患膝活动时可触及骨摩擦音(感)。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断为KOA。分级标准采用KOA Kellgren-Lawrence(K/L)分级。

(2)中医诊断标准 依据《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020 年版)》中肝肾亏虚型膝痹的诊断标准[4]。①主症:近期有膝关节疼痛,酸痛或隐痛。②次症:痿弱乏力,不能久立久行,耳鸣目眩,心悸气短,遇劳加重,休息后减轻。③舌脉象:舌质红少苔或无苔,脉沉细弱无力。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;K/L 分级为Ⅱ、Ⅲ级的单侧KOA;年龄40～70周岁,男女不限;可进行膝关节镜治疗;同意参与本课题研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其他关节疾病,如痛风性关节炎、类风湿关节炎、肌肉韧带损伤、严重肢体畸形等;凝血功能障碍或严重感染患者;严重心、肺、肾功能不全者,不能耐受手术者;近期已进行KOA 治疗者。

2 治疗方法

两组患者入院后明确诊断,完善术前检查,签署手术同意书。

2.1 对照组 ①予以膝关节镜下微骨折术,手术方法:患者取仰卧位,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部绑扎止血带,常规消毒铺巾。选取膝关节镜标准入路(内外侧膝眼入路),用大量生理盐水冲洗关节腔,依次检查髌上囊、髌骨关节、外侧沟、内侧沟、内侧间室、髁间窝及外侧间室,评估软骨损伤情况。切除部分影响关节活动的破损半月板及骨赘,等离子刀清理增生滑膜组织,清除关节腔内游离体。用刨削器将软骨缺损面修理光整,用等离子刀消除缺损边缘台阶,用微骨折尖锥在缺损软骨区钻孔,钻孔范围为软骨缺损区边缘至缺损区中间,每个孔距3～4 mm,钻孔深度为4 mm,孔间距保持3～4个/cm,并成同心圆形均匀分布。打孔后用吸引器吸引钻孔,发现有血液及骨髓等物质从孔中溢出,缺损位置逐渐形成血块,其含有干细胞,可促进关节软骨恢复。关节腔内液体排尽后,注射地塞米松棕榈酸酯2 m L及0.9%氯化钠注射液2 m L的混合液体。退出关节镜,完成手术操作。麻醉复苏后即可进行踝泵锻炼,术后24 h即可拄拐部分负重行走,6周内禁止负重劳动及完全蹲下。②术后内服盐酸氨基葡萄糖胶囊(香港澳美制药厂,国药准字JX20020089,0.75 g/片),每次0.75 g,每日两次,治疗6周。

2.2 治疗组 在对照组手术治疗的基础上,予以院内制剂参地补肾接骨胶囊口服,方药组成:生地黄15 g,熟地黄15 g,干毛姜15 g,淫羊藿8 g,当归5 g,丹参10 g,红花10 g,川续断10 g,杜仲10 g,自然铜10 g,肉苁蓉2 g,鹿角胶2 g,龟甲胶2 g,乳香5 g,枸杞子7 g,知母5 g,川厚朴5 g,黄芪5 g,何首乌5 g,土鳖虫5 g。每日3次,每次10 g,治疗6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。0分,无痛;VAS≤3分,轻度疼痛,能忍受;VAS 评分为4～6分,疼痛能忍受,但睡眠受到影响;VAS 评分为7～10分,疼痛强烈且不能忍受,睡眠和食欲均受到影响。②Lysholm 膝关节功能评分。评分内容由疼痛、不适感、肿胀程度、肢体跛行、上下楼梯、蹲姿及使用支撑物等问题组成,总分100 分,优:≥95分,良:85～94分,可:65～84分,差:＜65分。③血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)水平,以及红细胞沉降率(ESR)。④临床疗效。参考《实用骨科手册》制定[5]。治愈:患肢膝部肿痛症状完全消失,周围无明显压痛,屈伸活动范围正常,日常生活无障碍;显效:患肢膝部疼痛较前明显缓解、关节周围可有轻压痛,关节无明显肿胀,关节屈伸稍受限;有效:患肢膝关节疼痛、肿胀及关节活动度较前改善,但缓解不明显;无效:治疗后临床症状无明显改善。总有效率为治愈率、显效率及有效率之和。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS 评分比较 治疗前,两组患者VAS 评分、Lysholm 膝关节功能评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分较治疗前降低,Lysholm 膝关节功能评分较治疗前升高,且治疗组上述指标优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分及Lysholm 膝关节功能评分比较(分,±s)

表1 两组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分及Lysholm 膝关节功能评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间视觉模拟评分法评分 Lysholm 膝关节功能评分治疗组21治疗前6.56±1.42 51.62±6.28治疗后3.07±1.13△▲86.32±4.35△▲对照组21治疗前6.54±1.50 52.09±6.10治疗后4.24±1.25△73.64±5.44△

(2)炎症因子水平比较 治疗前,两组患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平均较治疗前降低,且治疗组上述指标均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后炎症因子水平比较(±s)

表2 两组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后炎症因子水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 白细胞介素-6(ng/mL)降钙素原(ng/mL)C反应蛋白(mg/L)红细胞沉降率(mm/h)治疗组 21 治疗前 69.53±16.45 9.19±2.18 29.01±7.9 26.39±8.89治疗后 21.68±14.72△▲2.39±0.45△▲13.23±2.9△▲ 7.65±1.25△▲对照组 21 治疗前 67.39±13.45 9.24±2.32 32.13±6.7 23.41±6.71治疗后 31.85±11.89△ 3.74±1.12△ 18.45±3.7△9.23±0.90△

(3)临床疗效比较 治疗后,治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者临床疗效比较

4 讨论

KOA 是以关节软骨损伤、软骨下骨病变及周围骨赘形成为特征的退行性疾病,其病因病机尚不能完全阐明,认为与年龄、肥胖、外伤、炎性反应等因素有关[6]。关节软骨又称弹性软骨,其纤维化、破损后导致关节稳定性下降,长期应力不均衡导致软骨下骨改变,脱落后成为关节内颗粒物,增加关节面磨损,刺激关节腔炎性反应[7]。由于关节软骨缺乏血管和神经的滋养,其代谢缓慢,自身修复能力差,损伤后一般难以自愈[8]。采用膝关节镜下微骨折术治疗KOA,利用特制的尖锥在缺损软骨面制造微骨折,让钻孔出血并使血凝块覆盖在缺损软骨处,可以改善软骨下骨内的骨髓高压,引导骨髓间充质干细胞覆盖缺损面,愈合后形成纤维软骨填充软骨缺损,能在一定程度上缓解关节炎症状,延缓关节炎的进展[9]。

膝关节下微骨折术的临床疗效受患者年龄、病程、病情轻重、生理因素制约,外伤性软骨损伤疗效一般优于退行性损伤,当缺损面积＞4 cm2时,疗效一般不佳[10]。为了提高膝关节镜下微骨折术的临床疗效,目前多主张联合其他修复药物或方法。HAPA O 等[11]采用富含血小板的血浆联合微骨折术治疗外伤性KOA,疗效显著。本研究中,对照组在手术治疗的基础上,联合口服盐酸氨基葡萄糖胶囊,氨基葡萄糖是一种天然氨基单糖补充剂,可刺激软骨细胞产生正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞活性,抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2,促进软骨基质的修复和重建,改善软骨基质成分比例,从而缓解骨关节的疼痛症状。中医药通过改善患者体质、改善微循环、抑制炎性反应等措施,有效减缓软骨细胞的退变[12]。

中医认为,KOA 属于“骨痹”“骨痿”范畴。肝藏血,肾藏精,年老体弱或久病虚劳而致肝肾亏虚、精血不足,筋骨失于濡养,则生痿病,正气不存,腠理空虚,复外感风寒湿之邪而发痹病。目前临床将KOA 分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证5种证型,同时分为发作期、缓解期、康复期3期,分期论治与辨证论治相结合。肝肾亏虚作为疾病的内在病因病机,贯穿病程始终。芜湖市中医医院院内制剂参地补肾接骨胶囊是由丹参、生地黄、熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉、当归、杜仲、枸杞子、川续断、何首乌、鹿角胶、龟甲胶、自然铜等中药组成的复方制剂。丹参中的水溶性成分(丹酚酸A、丹酚酸B、迷迭香酸,丹参素等)、脂溶性成分(丹参酮ⅡA、甲基丹参酮等)、丹参类注射液及制剂,可通过抑制机体炎症因子的释放、抑制细胞凋亡以减轻炎症疾病中的炎性反应[13]。生地黄中含有梓醇等化学成分,梓醇在成骨-破骨(OB-OC)共育体系中能刺激成骨细胞的增殖,提高成骨细胞碱性磷酸酶的活性,同时抑制破骨细胞(OC)活性,提示地黄可治疗骨质疏松[14]。红花可调节MC3T3-E1细胞核因子KB 配体传导的受体激活剂,该激活剂可以调节破骨细胞的生成,使其具有抑制破骨细胞生成的能力[15]。续断中含有的续断总皂苷可以加快实验鼠成骨细胞的增殖与分化,同时减少破骨细胞的分化,续断水提液则可以促进骨痂的生长和愈合,也能降低白细胞介素、PCT 等炎症因子水平[16]。骨碎补中骨碎补总黄酮有类似雌激素的作用,可以抑制破骨细胞的活性,促进成骨细胞活性,促进骨生长及加速软骨重生[17]。乳香中含有三萜类、二萜类、单萜类及糖类等成分,乳香提取物可以提高疼痛阈值及对疼痛的忍耐时间,具有镇痛效果[18]。淫羊藿中含有大量黄酮类化学成分,其中总黄酮在黄酮类中含量较多,总黄酮可以促进骨质疏松实验鼠成骨细胞的增殖分化,还可以加快实验鼠体内矿化结节的形成,增强骨质疏松实验鼠的骨质[19]。淫羊藿、肉苁蓉、鹿角胶主治腰脊痛,具有补肾阳、祛风除湿、强筋健骨的作用;杜仲、枸杞子、龟甲胶具有滋补肝肾的功效,凡肝肾不足者,皆可用之;自然铜、川续断、土鳖虫具有续筋接骨、活血止痛等功效;配伍丹参、当归、乳香、何首乌等养血活血。本方功效为补肝肾、益精血、续骨疗伤,擅治各类筋骨损伤或骨折术后骨不连,可促进骨折端生长。

本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组,VAS评分低于对照组,Lysholm 膝关节功能评分高于对照组,证实参地补肾接骨胶囊联合膝关节镜下微骨折术治疗肝肾亏虚型KOA 的临床效果显著,能改善患者的疼痛程度,提高患者的关节活动能力和生活质量。本研究未对参地补肾接骨胶囊的药理学机制进行深入探讨,下一步应对参地补肾接骨胶囊中药物的药理作用进行阐述。