9例左半结肠癌根治术后乳糜漏的临床分析

赵海舟, 支巧明, 昝新全, 王森泰, 韩野, 万岱维, 刘菲

(苏州大学附属第一医院普外科,江苏 苏州 215006)

近年来结肠癌发病率呈逐年增长趋势,死亡率为6.8%,在我国恶性肿瘤死亡率中位居第五[1]。目前外科手术是治疗结直肠癌的有效方法,Hohenberger等[2]提出全结肠系膜剥除(complete mesocolic excision,CME)根治结肠癌,即高位结扎肿瘤滋养血管和清扫相关区域淋巴结。但是,因主要血管周围淋巴结与相应区域的系膜清扫致手术时间大幅延长,由此导致术后并发症发生率增高。结肠癌根治术术后并发症主要为肠梗阻、吻合口瘘和出血等,乳糜漏发生临床相对少见。Aalami等[3]报道腹部恶性肿瘤淋巴结清扫术后乳糜漏发生率为7.4%,卢星榕等[4]报道结直肠癌术后乳糜漏发生率为3.6%。乳糜漏发生率在左半结肠癌根治术后远低于右半结肠癌根治术后[5]。近年来,随着结肠癌手术数量不断增加,CME根治术不断普及,术后乳糜漏的发生也不断增多,影响患者的术后恢复。本研究旨在通过回顾性分析2018年4月至2022年4月苏州大学附属第一医院收治的211例左半结肠癌根治术后患者中9例并发乳糜漏的临床资料,探讨左半结肠癌根治术后乳糜漏的相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2018年4月至2022年4月于苏州大学附属第一医院普外科行左半结肠癌根治术患者211例,术前均行CT、肠镜和病理检查证实为降结肠癌[6],未行放、化疗。发生乳糜漏的时间平均为术后第4天,每日引流量200～500 mL,平均为350 mL。

1.2 手术方法

左半结肠癌根治术指切除包括乙状结肠、降结肠、横结肠脾曲、左半横结肠并且清扫肠系膜下动脉区、腹主动脉旁和髂动脉区的淋巴结,最后行横结肠与乙状结肠下端或直肠上端吻合。根据患者术前检查,判断行腹腔镜左半结肠癌根治术还是开放左半结肠癌根治术以及行D2还是D3范围淋巴结清扫。向患者及其家属解释手术通知书,告知存在的风险,均签署手术同意书。手术均由同一组医师实施。

1.3 乳糜漏诊断标准

术后腹腔引流液呈减少趋势,进食后又逐渐增多,大于200 mL/d。通常在进食脂肪含量高的食物后出现乳白色、淡黄色引流液;腹腔积液乳糜试验阳性[7]。排除感染、结核、恶性肿瘤导致的腹腔积液等其他症状。

1.4 临床资料收集

收集患者性别、年龄、术前白蛋白水平、手术方式、肿瘤TNM分期、淋巴结清扫数、根治术类别、手术时间和术后3 d白蛋白水平。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术后乳糜漏发生情况

211例患者中9例发生乳糜漏(9/211,4.3%),均采取保守治疗,无围术期死亡病例。

2.2 术后乳糜漏发生的单因素分析

单因素分析结果显示,根治术类别(P=0.008)、淋巴结清扫总数(P=0.015)和术后3 d白蛋白水平(P=0.001)与左半结肠癌根治术后乳糜漏发生相关,其他病理参数如性别、年龄、术前白蛋白水平等未显示明显相关性。见表1。

2.3 术后乳糜漏发生的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示,根治术类别(D3)、淋巴结清扫总数(≥19个)是左半结肠癌根治术后乳糜漏发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 左半结肠癌根治术后乳糜漏发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

相关研究显示,术后乳糜漏发生率各不相同。池畔[8]报道1 259例结直肠癌患者行结直肠癌根治术后乳糜漏发生率为3.7%(46/1 259);本研究211例左半结肠癌根治术后乳糜漏发生率为4.3%(9/211),与其相差不大。本研究中根治术类别(D3)、淋巴结清扫总数(≥19个)和术后3 d白蛋白水平(<35 g/L)是左半结肠癌根治术后发生乳糜漏的主要危险因素。乳糜漏是相关疾病对淋巴管造成压迫、堵塞,致使腹腔出现淋巴液的现象;其形成机制包括① 淋巴管纤维化是主要淋巴管梗阻,造成淋巴管扩张、内压增高,继而导致淋巴管破裂,形成乳糜漏;② 创伤或手术导致相关主次淋巴管损伤,同时未有结扎、封凝等相关处理,造成乳糜漏;③ 各种病因导致淋巴管壁的通透性发生变化,导致淋巴管渗出大量乳糜漏[9-10]。在行左半结肠癌根治术过程中,势必损伤淋巴结、淋巴管等相关结构,因此研究相关解剖是重中之重。结肠的淋巴结大体可分为4组:结肠壁上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和肠系膜上、下淋巴结[11]。肠系膜下动脉旁中央淋巴结收集直肠上周围淋巴、乙状结肠周围淋巴结、降结肠周围淋巴结,并最后汇合腹腔干根部淋巴结形成肠干。肠干位于左肾动脉的上方、腹腔干下方,肠系膜下静脉内侧、腹主动脉左侧,经腰椎体前方在椎体右侧与左、右腰干汇合成共干至乳糜池。

Ablan等[12]研究发现,术后乳糜漏的发生与行后腹膜及肠系膜根部的广泛淋巴结清扫有关,左半结肠癌D2根治术淋巴结清扫范围为左结肠动脉及乙状结肠动脉周围,而左结肠癌D3根治术不仅要清扫上述范围淋巴结,还要清扫肠系膜下动脉根部淋巴结,具体范围:左半结肠动脉为足侧缘,肠系膜下动脉右侧为内侧缘,肠系膜下动脉起始部为头侧缘,肠系膜下静脉内侧为外侧缘。相比之下,左半结肠左半结肠癌D3根治术无论是手术切除范围还是淋巴结清扫范围均远大于左半结肠癌D2根治术,这正是乳糜漏发生率在左半结肠癌D3根治术后明显高于D2根治术的原因之一。清扫肠系膜下动脉根部淋巴结的范围与肠干的范围部分重叠,这也为行左半结肠癌根治术损伤重要淋巴管造成乳糜漏提供重要证据。

Assumpcao等[7]对3 532例胰腺切除术后发生乳糜漏的患者进行研究发现,淋巴结清扫数与术后乳糜漏发生率呈正相关。本研究结果显示,淋巴结清扫总数是左半结肠癌根治术后乳糜漏发生的独立危险因素,由此说明术中决定清扫范围时需根据病情需要结合CT、MR等相关检查,不可随便扩大手术和清扫范围。此外,术后3 d白蛋白水平也是术后乳糜漏发生的独立危险因素。人体白蛋白水平较低时,可引起血浆胶体渗透压降低,淋巴液生成过多,致使术中封闭或者已愈合的淋巴管发生破裂,形成乳糜漏。因此,术后予以充足营养、补充白蛋白、定期检查白蛋白水平可有效减少乳糜漏的发生。

左半结肠癌根治术后患者需保持引流管通畅,同时予以禁食、全肠外营养,静脉泵入生长抑素,进而可有效减少乳糜液的形成。淋巴液中含大量淋巴细胞,大量丢失可增加乳糜漏患者术后感染风险[13]。一般认为,对于术后发生乳糜漏的患者持续治疗1周,每日引流液<100 mL时,可停用生长抑素,缓慢过渡肠内营养。当复查引流液为乳糜阴性,且乳糜液未增多时,可拔出引流管。

对于左半结肠癌根治术后乳糜漏的预防,需术前结合CT、MR判断手术范围,对手术部位及其相关血管、淋巴管走向应充分熟悉;术中对于已经破损的淋巴管可采取超声刀封闭或丝线缝扎,同时预防性喷洒医用凝胶或生物蛋白胶,可有效减少乳糜漏的发生[14]。

综上所述,根治术类别和淋巴结清扫总数是术后乳糜漏发生的独立危险因素,术中需明确淋巴管走向,警惕变异淋巴管的存在,可有效减少术后乳糜漏的发生。