加速康复外科理念下胃癌患者术后早期肠内营养不耐受的危险因素分析*

赵天宝,恩日乐图,宝音升博尔,冯海平,王腾祺△

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014000;2.巴彦淖尔市医院胃肠外科,内蒙古 巴彦淖尔 015000)

胃癌是常见的消化道肿瘤之一,严重威胁人类的生命健康。美国最新研究数据显示,世界范围内胃癌发病率已居恶性肿瘤第5位,占所有恶性肿瘤的5.6%。胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的7.7%[1]。目前,我国发现的胃癌约90%属于进展期,而手术治疗是主要的治疗方法之一[2]。胃癌患者术前常常存在不同程度的营养不良,手术的创伤、消化道重建等则可能会进一步加重患者营养不良状态,从而使得术后治疗更加困难。因此,术后营养支持对患者预后及术后生活质量有重大影响。有研究表明,胃癌术后实施早期肠内营养(EEN),可更好地保护肠黏膜,进而促进肠功能恢复,改善营养代谢,减少术后并发症发生[3]。而临床上很难准确判断患者是否存在EEN不耐受潜在并发症及影响EEN不耐受相关危险因素。本研究收集135例于本院行胃癌根治术并术后行EEN的患者资料,分析影响胃癌术后ENN不耐受的危险因素,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性病例对照研究方法,收集2018年1月至2022年8月在巴彦淖尔市医院胃肠外科接受胃癌根治术的患者临床资料,通过纳入、排除标准将符合入组标准的患者分为EEN耐受组和EEN不耐受组。病例纳入标准:(1)术前经内镜及活检病理检查明确胃癌诊断,具备手术指征且行胃癌根治性手术治疗;(2)患者入院后均执行加速康复外科策略;(3)手术当天经鼻腔放置鼻空肠营养管(纽迪希亚公司),术中将鼻空肠营养管送至吻合口远端20～30 cm处。(4)术后行EEN;(5)临床资料完整。病例排除标准:(1)残胃癌及胃癌转移者;(2)合并胃肠道其他疾病者;(3)合并其他恶性肿瘤者;(4)既往有消化道重建手术史者;(5)临床资料缺失。

1.2方法

1.2.1早期肠内营养 所有入组患者入院后均应用加速康复外科路径行术前准备、术前宣教及营养评估,如营养风险筛查2002(NRS2002)评分≥3分则给予术前营养治疗;术前6 h禁食,2 h禁饮;术前所有患者均不常规使用胃管,手术当天经鼻腔放置鼻空肠营养管(纽迪希亚公司),在术中将鼻空肠营养管送至吻合口远端20～30 cm处。术后12～48 h开始输注肠内营养液(百普力,纽迪希亚公司,每瓶500 kcal/500 mL);能全力(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司,每袋650 kcal/500 mL)。肠内营养液输注速度视患者耐受情况逐渐加量,输注均使用营养泵并予恒温加热器加热。肠内营养期间不足的液体和热量由静脉补充。

1.2.2分组方法 使用肠内营养耐受性评分表(表1)[4]评估患者肠内营养耐受情况,将评分<5分定义为EEN耐受组,评分≥5分定义为EEN不耐受组。

表1 肠内营养耐受性评分表

1.2.3一般资料收集 根据电子病历系统及本科科研数据库回顾性收集患者的临床资料,主要包含患者年龄、性别、体重指数(BMI)、并发症、美国麻醉医师协会(ASA)分级、腹部手术史、术前是否梗阻、TNM分期、切除部位、有无联合脏器切除、手术时间、术中出血量、是否行腹腔热灌注化疗、标本取出途径、术后有无镇痛泵、术后第1天下地活动时间、EEN开始时间、营养液类型、术前血红蛋白、术前白蛋白、术后有无并发症等。

2 结 果

2.1胃癌术后早期肠内营养耐受情况 共收集155例患者,其中13例患者术中未放置鼻空肠营养管;4例患者术后未泵注肠内营养液;1例患者术后自行拔出鼻空肠营养管;2例患者行姑息性短路手术;最终纳入135例患者,EEN耐受65例,EEN不耐受70例。

2.2早期肠内营养不耐受的影响因素分析结果 单因素分析显示,胃癌术后EEN不耐受与术前ASA≥Ⅳ级、手术时间>4 h、术中出血量多、术后48 h开始泵注肠内营养液、营养液类型为TPF、发生术后并发症情况均有关,差异均有统计学意义(P<0.1),见表2。多因素分析显示术前ASA≥Ⅳ级、手术时间>4 h、术后发生并发症是胃癌患者术后EEN不耐受的独立危险因素,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者一般资料比较

表3 ENN不耐受的多因素分析

3 讨 论

ERAS以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作,对涉及围手术期处理的临床路径予以优化,通过缓解患者围手术期各种应激反应,达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[5]。ERAS理念于1997年由丹麦的KEHLET[6]首次提出,2007年由黎介寿院士引入中国[7]。近年来,ERAS理念已经在胃外科领域逐渐推广,临床研究水平及证据等级均有所提高。《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》推荐,对于无潜在并发症患者术后第1天即可给予清流质饮食[5],但胃癌术后以喂养管的方式实施术后营养支持仍被一些国内外医院所采用。汪新有等[8]研究显示,腹腔镜胃癌根治术后早期开展鼻饲肠内营养并逐步过渡至口服肠内营养不增加并发症发生率,且可促进术后胃肠功能的恢复,缩短住院时间,安全可行。XIN等[9]研究认为,胃癌患者术后1～3 d的清流质饮食可能不足以提高宿主免疫系统的营养,为胃肿瘤患者提供足够的能量,以实现ERAS的目标,而喂养管的使用被认为是可能的。在临床实践中,许多研究表明胃癌术后EEN安全可行[8]。此外,大量研究表明,胃癌术后EEN能更好地保护胃黏膜,进而促进肠功能恢复,改善患者营养状态及免疫功能,减轻炎症反应,降低手术风险,减少并发症发生,从而缩短了患者住院时间[10-12]。然而,术后EEN不耐受的发生率较高[13-15],从而导致术后EEN的ERAS理念尚未被广泛接受,这将是ERAS理念下胃癌患者术后饮食管理与营养面临的巨大挑战。因此,寻求影响胃癌术后EEN不耐受的危险因素对今后胃癌患者术后的营养方式选择及制定针对性干预措施均有重要的临床价值。

本研究中手术时间>4 h是胃癌术后EEN不耐受的独立危险因素,这与JANG等[16]的研究结果类似:手术时间≥4 h是胃癌术后早期口服营养不耐受的独立危险因素。而翁延宏等[15]及杜雨家等[14]的研究显示,手术时间并非影响胃癌患者术后EEN耐受性的因素。分析原因可能为本研究中135例患者手术时间>4 h有113例,而其研究中患者手术时间大多在4 h以内,导致其研究结果中手术时间与胃癌术后EEN是否耐受不相关。苗芳芳等[17]的研究显示,手术时间≥4 h是患者术后24 h未排气的危险因素,与本研究结果一致。

本研究中,ASA≥Ⅳ级是胃癌术后EEN不耐受的独立危险因素,这与XIAOYONG等[13]的研究类似:ASA评分为Ⅲ级是胃癌术后发生管饲不耐受的独立危险因素。GRASS等[18]研究中显示,更高的ASA评分是术后肠梗阻的独立危险因素。ASA评分是评估患者体质情况和术风险的指标,麻醉和手术前ASA评分越高的患者器官功能越差。然而,胃癌手术中胃肠道应激及炎症反应重,进一步加重患者的胃肠道功能障碍和衰竭,从而影响术后EEN耐受情况。

本研究中,术后发生并发症是胃癌术后EEN不耐受的独立危险因素,本研究纳入患者中共有30例术后发生早期并发症,包括吻合口瘘11例,胃排空障碍3例,乳糜瘘1例,肺感染6例,呼吸衰竭1例,急性肾衰竭1例,心律失常1例,肠梗阻6例。蔡明等[19]研究中显示,胃癌术后发生并发症患者肛门恢复排气时间更长。PETERS等[20]的研究显示,术后肠梗阻与更高的吻合口瘘患病率和更高的炎症反应有关。由于各并发症发生病例较少,本研究并未逐一分析每种并发症发生情况与胃癌术后EEN不耐受的相关性。这也是本研究的局限性之一,有待今后的进一步验证。

综上所述,ASA≥Ⅳ级、手术时间>4 h、术后发生并发症是胃癌患者术后EEN不耐受的独立危险因素。在ERAS理念下,胃癌术后进行EEN 时应考虑个体差异,对于存在EEN不耐受危险因素的患者应提供个体化营养支持以提高肠内营养耐受率,避免不耐受相关并发症发生[21]。