Mulligan 关节松动术联合龙氏治脊疗法治疗儿童外伤性寰枢关节半脱位的疗效观察

刘建凡，张平平，赖火特

寰枢关节半脱位是以寰枢关节为中心，以寰枢 关节及寰枕关节的微小错位及其周围组织的损伤、劳损、退行性改变等病变所产生，以颈项疼痛、斜颈、头痛、眩晕为主症的特发性病症［1］。其中颈部60%的旋转功能由寰枢关节控制，儿童群体由于身体发育尚未成熟，寰枢椎关节囊及韧带较为松弛，颈椎缓冲外力的作用较弱［2-3］，使得该病在儿童中的发病率占到总发病率的87.93%［4］，其中3～6 岁为最高峰，约占75%［5］。

大多数学者认为外伤、呼吸道感染、寰枢椎先天性畸形、韧带的缺如［6-7］等均可引起寰枢关节半脱位［8］，其中在儿童群体中，外伤因素约占75%［9］。目前以颈椎小重量间断牵引为治疗本病的主要方法，手法复位临床疗效较好［10］。临床发现急性期手法复位，因颈部痉挛肌群抗力大，及儿童因疼痛配合度低，极易引起医源性伤害，加重损伤；牵引、颈托固定法疗程较长、难以配合，易遗留斜颈畸形［4］。

基于该病的临床特点，本研究采用Mulligan 关节松动术联合龙氏治脊疗法治疗该病。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2020 年1 月至2021 年4 月至东莞市第八人民医院推拿科门诊确诊的寰枢关节半脱位的患儿93 例，按数字表法随机分为2 组，对照组46 例，男性28 例，女性18 例，年龄2～12 岁［（6.85 ± 2.77）岁］，病程（6.37 ± 3.58） d；观察组47 例，男 性32 例，女性15 例，年 龄2～12 岁［（6.34 ± 2.73）岁］，病程（7.04 ± 4.42） d。纳入标准：（1）符合中华中医药学会《中医整脊常见病诊疗指南》［11］中“寰枢关节半脱位”的诊断标准（① 症状：颈部歪斜、疼痛、肌肉僵硬、活动受限，严重可伴头痛、恶心等不适；② 体征：旋颈试验（+），颈椎俯、仰、旋转功能受限，触诊颈1～2 横突、椎弓后关节处压痛（+）；③ X 线：寰齿关节左右间隙不对称，寰齿间隙差值≥2 mm）；（2）年龄2～12 岁；（3）有明确外伤史，如摔跤等；（4）患儿家属自愿签署经本院医学伦理委员会审核批准的知情同意书。排除标准：（1）X 线显示齿状突横行骨折或寰、枢椎椎弓骨折、寰枢关节全脱位者；（2）合并严重心、肝、肾功能不全，或风湿类关节炎、恶性肿瘤、结核等疾病者；（3）近2 周内曾接受过任何相关治疗；（4）曾有颈项部手术史；（5）有精神疾病史，无法配合者。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对应组寰枢关节半脱位的患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后给予常规治疗，采用颈托固定，小重量多次牵引复位。（1）颈托固定：治疗期间给予硬颈托或充气颈托固定，采取坐位或卧位将颈部固定好位置，再将颈托按顺序佩戴。（2）牵引复位：采用小重量、多次牵引复位，应用枕颌带卧式牵引，颈椎处于轻度过伸位。牵引重量2～3 kg，30 min/次，3 次/d，牵引时间持续2 周，1 周为1 个疗程，共2 个疗程，经X 线证实确已复位后解除牵引，以颈托固定4 周。

1.2.2 观察组 在对照组常规治疗的基础上，联合Mulligan 关节松动术联合龙氏治脊疗法，所有患儿由同一名康复医师完成操作。Mulligan 关节松动术：（1）自然体位下小关节滑动（natural apophyseal glides， NAGS）技术：在直立体位下，右侧小指的中间指骨成钩状越过松动节段上位椎体的棘突，右手的2、3、4 指包绕枕骨，最大程度地紧密接触患者的头部，双脚分开，主要以右脚承重，当头安全地握持后，可以使用轻缓有效的牵引，右臂也控制颈部屈曲的程度，稍微的屈曲可以更好地接触棘突；（2）反NAGS 技术：患者坐位，侧面用前臂支住其头，把小指越过可疑损害节段上面的椎体的后面部分，另一手的3、4、5 指握紧，示指的指间关节屈曲，拇指和示指的掌指关节伸展，接触到上胸椎两侧明显的横突，同时也最直接地形成V 字形与下颈椎的关节柱接触，将下关节面在上关节面上滑动产生松动。对于上胸椎，起初紧紧地加压使拇指和食指可靠地置于所选节段的横突上，然后沿着治疗平面向头侧滑动；（3）维持自然体位下小关节滑动（sustained natural apophyseal glides， SNAGS）技术：患者取坐位，大拇指远端指骨的内侧缘放在受累平面上一椎体棘突的顶端，拇指的指甲倾斜成与眼球方向大约45°角，另一个拇指进行加强。沿着治疗平面向上滑动棘突，能量来自2个拇指共同的推力，当滑动维持的同时，让患者慢慢地将头转向受限的疼痛方向，在头转动时，确保头部的位置保持在最大和对称之间的中间位置（midway between maximum and symmetry， MWMS），始 终 沿 着 治 疗 平 面。（4）自 我SNAGS 技术：手巾的一侧镶边勾住所选棘突的下方，同侧镶边的末端被患者双手以如下方式紧紧握住，即对于右旋，用右手抓住手巾的左侧，左手抓住手巾的右侧，左肘成钩状顶住椅背以稳定手臂并防止胸椎旋转，右手把手巾沿着关节平面的方向上拉，同时患者把头转向右侧，当正确执行时，手巾会保持接近于脸的一侧。上方的右侧手应该保持手巾的位置在眼睛的附近并在运动发生的过程中维持这个位置。30 min/次，隔日1 次，1 周为1 个疗程，共2 个疗程。龙氏治脊疗法：按照龙氏正骨“三步定位诊断法”确定患者颈椎错位类型，根据寰枢关节不同的错位方式选择相应的正骨手法：寰枢关节旋转式错位选用仰头摇正法，侧摆式错位选用侧向扳按法。（1）摇正法：仰头摇正主要针对C1、C2 关节错位；低头摇正及侧头摇正主要针对C2～5 关节错位；摇肩法主要针对C6～T2 关节错位。（2）推正法：侧（仰）卧推正法主要针对C1～6 关节错位；俯卧（床边悬吊）冲压法主要针对C7～T3 关节错位。（3）搬正法：侧卧搬按法（拉肩法）主要针对C1～6（C6～T2）错位；挎角搬按法主要针对C2、C3 关节错位。（4）牵引下正骨法：主要针对椎间盘变性并错位、椎间盘突出、多关节多型式错位者。（5）反向运动法：对拉舒筋及对顶复位（冻结肩），适用于松解肌痉挛，肌性牵涉性痛和肌挛缩。30 min/次，隔日1 次，1 周为1 个疗程，共2 个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 疗效标准参照国家中医药管理局制定的《中医疗效病证诊断疗效标准》［12］，分为治愈、显效、无效3 个等级。治愈：治疗后，患者各症状、体征消失，影像学检查结果显示寰枢关节脱位得以矫正；显效：治疗后，患者症状、体征明显好转，影像学检查结果显示寰枢关节脱位基本矫正；无效：治疗后，患者症状与体征并无明显变化，影像学检查结果显示寰枢关节脱位并未得到矫正。总有效率=［（治愈+显效）例数/总例数］×100%［13］。

1.3.2 影像学检查结果 通过本次治疗前后X 线张口位及侧位片，或CT 轴位，冠状位和矢状位影像对比，观察2 组患儿的寰齿前间距（atlantodental interval， ADI），即寰椎前弓后缘中点至齿突前缘水平距离，ADI 治疗后明显减小，且低于治疗前为得到矫正；寰齿侧间隙差值（vertical basion to lateral atlantodental interval subtraction， VBLADS），即齿凸左右侧缘中点至寰椎左右侧块间的最短距离，取二者差值的绝对值，以VBLADS 恢复至2 mm 以下为得到矫正［14］。

1.3.3 颈 椎 活 动 度（cervical range of motion，CROM） 观察治疗前、治疗3、6、9、12 d 及疗程结束后2 组患儿的CROM，采用测量仪测量，每3 d 测量1 次，评分标准分为4 个等级。0 分：侧屈、前屈、后伸≥45°，旋转≥60°；2 分：30°≤侧屈、前屈、后伸＜45°，45°≤旋转＜60°；4 分：15°≤侧屈、前屈、后伸＜30°，30°≤旋转＜45°；6 分：侧屈、前屈、后伸＜15°，旋转＜30°。分数越高，颈椎活动度越差［15］。

1.3.4 疼痛程度 治疗前后以视觉模拟评分（visual analog scale， VAS）评估2 组疼痛程度，评分越高疼痛越严重［16］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数和百分比（%）表示，比较采用卡方检验，等级资料采用Mann-WhitneyU秩和检验，计量资料采用±s表示，比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组寰枢关节半脱位的患儿临床疗效比较［例（%）］

2.2 观察组和对照组影像学检查结果比较

2 组治疗前ADI、VBLADS 差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组ADI、VBLADS 与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组治疗后ADI、VBLADS 比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；2 组治疗后ADI、VBLADS 差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组寰枢关节半脱位的患儿ADI、VBLADS 比较（mm， ± s）

表3 观察组和对照组寰枢关节半脱位的患儿ADI、VBLADS 比较（mm， ± s）

注：与本组治疗前比较aP＜0.05；与对照组治疗后比较bP＜0.05。ADI 为寰齿前间距，VBLADS 为寰齿侧间隙差值

差值0.57 ± 0.58 0.85 ± 0.62b 0.56 ± 0.48 1.08 ± 0.40b组别对照组观察组项目ADI VBLADS ADI VBLADS治疗前3.11 ± 0.32 3.06 ± 0.39 2.10 ± 0.22 2.22 ± 0.31治疗后2.54 ± 0.50a 2.21 ± 0.46ab 1.54 ± 0.35a 1.14 ± 0.24ab

2.3 观察组和对照组CROM 检查结果比较

2 组治疗前ROM 差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗9 d、12 d 及疗程结束后2 组ROM 比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。对照组治疗12 d 及疗程结束后与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组在治疗6、9、12 d 及疗程结束后与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组和对照组寰枢关节半脱位的患儿ROM 比较（°， ± s）

表4 观察组和对照组寰枢关节半脱位的患儿ROM 比较（°， ± s）

注：与本组治疗前比较aP＜0.05；与对照组治疗后比较bP＜0.05。ROM 为活动度

P 值0.563 0.746 0.205 0.004＜0.01＜0.01时间点治疗前治疗3 d治疗6 d治疗9 d治疗12 d疗程结束后对照组3.91 ± 1.88 3.74 ± 1.91 3.61 ± 1.77 3.43 ± 2.14 2.91 ± 1.50a 2.57 ± 1.24a观察组3.70 ± 1.61 3.62 ± 1.70 3.15 ± 1.71a 2.30 ± 1.50ab 1.83 ± 1.01ab 1.06 ± 1.01ab t/Z 值0.58 0.325 1.275 2.974 4.091 6.409

2.4 VAS 评分

2 组治疗前VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后VAS 评分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组治疗后VAS 评分组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）；2 组治疗后VAS 评分差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组寰枢关节半脱位的患儿VAS评分比较（分，± s）

表5 观察组与对照组寰枢关节半脱位的患儿VAS评分比较（分，± s）

注：与本组治疗前比较aP＜0.05；与对照组治疗后比较bP＜0.05。VAS 为视觉模拟评分

差值2.11 ± 1.59 4.57 ± 2.73b组别对照组观察组治疗前6.61 ± 2.89 6.77 ± 2.56治疗后4.50 ± 2.03a 2.19 ± 1.31ab

3 讨论

寰枢关节是颈椎旋转活动度最大的关节，也是颈椎最不稳定的部分［17］，加上儿童头颅相对身体较大，颈部肌肉力量薄弱，生性好动，使得儿童成为该病高发人群的重要病因［18］。故对儿童来说，颈部活动过度，甚至轻微外伤，均可损伤其韧带结构，导致寰枢关节半脱位。目前，推拿整脊成为该病的治疗热点，并取得不错疗效［19-22］，但笔者临床上发现，该病急性期手法复位，颈部肌群处于挛缩状态，孩童难以配合，一旦暴力复位易出现医源性损害，故提出联合Mulligan 关节松动术和龙氏治脊术，前期在无痛下放松肌肉、解除痉挛，促进肌肉恢复［23］；后期针对寰枢关节内源性骨性错位，运用龙氏治脊手法进行整复，达到最佳治疗效果。

Mulligan 关节松动术是建立在对人体肌肉骨骼结构的解剖和生理病理认识下，对功能的解析，强调关节错位矫正，以恢复关节活动度，且在治疗过程中，刺激了关节及周围的机械性刺激感受器和本体感受器，提高痛阈，强调无痛和以患者为中心的治疗理念［24］。目前在国内应用广泛，特别是在颈椎疾病上，不少研究［25-26］证实其对颈部肌肉群及小关节错位的卓越疗效，特别是将其与推拿结合在一起［27］，动静结合，锻炼颈旁肌肉的同时，纠正错位，缩短治疗时间。而龙氏手法应用于寰枢关节半脱位病例较普遍，且根据寰枢关节半脱位分型使用不同手法，具有更强的针对性［23］。

本研究通过联合Mulligan 技术和龙氏治脊疗法治疗儿童外伤性寰枢关节半脱位，取得83.0%的临床有效率，远优于小重量多次牵引复位，并可缩短疗程，提高患儿的依从性，有效改善疼痛。该病的诊断主要依靠X 线检查，本研究以ADI 和VBLADS 作为结局指标，从影像学的角度证实了Mulligan 技术联合龙氏治脊疗法的优势，并以颈椎主动活动度ROM 作为功能指标，进一步证实该疗法的可靠性。

综上所述，Mulligan 技术联合龙氏治脊疗法安全有效，接受度高，依从性好，可有效提高儿童外伤性寰枢关节半脱位的临床有效性，并缩短ADI 和VBLADS，改善患儿颈部疼痛及颈椎主动活动度，值得推广使用。因此，笔者认为临床医生应在传承祖国传统医学的基础上，不断融合优质的现代康复知识，以达到更优的临床疗效，更好地惠及患者。本研究仍存在一定不足，如未进行长期随访，需在后期的研究中加入复发率及随访结局指标。