动态增强磁共振成像技术在子宫颈癌临床分期中的应用

王利君，张 燕，王 璐，赵 虎，陈志龙，王武亮

1. 郑州大学第二附属医院妇产科（郑州 450014）

2. 河南省妇产疾病（妇科肿瘤）临床医学研究中心（郑州 450014）

恶性肿瘤的分期是评估疾病严重程度、选择治疗方式及判断预后的重要参数。准确的分期是肿瘤规范化治疗和个体化治疗的重要前提。目前，妇科恶性肿瘤的分期方法包括临床分期和手术-病理分期，其中手术-病理分期纳入了术后病理参数为参考，而临床分期则依赖于术者的临床所见。在过去的近百年中，子宫颈癌采用的国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期标准主要依赖盆腔检查，并未将CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography, PET）等现代影像学技术纳入参考。随着肿瘤治疗的精准化、个体化，妇科肿瘤学者不断尝试提高临床分期的准确性，以避免因分期不当造成的治疗不足或过度。基于可靠的研究成果，2018 年FIGO 发布了最新修订版子宫颈癌分期，纳入MRI、CT、PET 等影像学技术为分期的重要参考[1-2]。手术是早期子宫颈癌的标准治疗手段，而其临床分期中最重要的参数为宫颈肌层浸润、子宫体浸润、阴道累及、宫旁转移、淋巴结转移等，单纯依靠盆腔检查或超声的诊断价值有限，动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）可增强正常组织与肿瘤之间的信号对比，准确显示病灶浸润程度及范围[3-4]。本研究回顾性纳入行手术治疗的子宫颈癌患者，以术后病理为诊断金标准，探讨动态增强MRI 技术在子宫颈癌临床分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2021 年12 月于郑州大学第二附属医院行手术治疗的186 例子宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：①经宫颈活检诊断为子宫颈癌，入院前未接受化疗、放疗、免疫治疗等治疗；②无MRI 检查禁忌证；③MRI 检查图像清晰、无明显变形及伪影等。排除合并严重基础疾病不宜行手术治疗患者。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会审核并批准通过（2021246）。

所有患者术前均行动态增强MRI 技术评估病情，均接受子宫切除+双侧输卵管/附件切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，手术标本送病理科进行常规病理检查及免疫组织化学染色。记录患者的一般人口学资料、术前妇科检查分期、术前动态增强MRI 参数、术后病理参数等。

1.2 检查方法

患者术前均接受盆腔MRI 扫描（西门子Avanto 1.5T 超导磁共振扫描仪），嘱患者仰卧位，呼气末闭气，平稳呼吸；扫描序列DWI、T2WI、T1WI，以T1 vibe_fs 序列开展DCE-MRI 扫描。由两名经验丰富的影像科医师判读图像，临床FIGO 分期采用2018 年发布的修订版分期，以术后病理为诊断金标准，确定其手术病理分期[2]。

1.3 统计分析

数据分析采用SPSS 26.0 软件。计数资料以频数及百分比（n，%）表示；一致性检验采用Kappa 检验（Kappa 值＞0.75 表明一致性极好，0.4～0.75 表明一致性较为理想，＜0.4 表明一致性差）；准确度=（真阳性人数+真阴性人数）/（真阳性人数+假阴性人数+真阴性人数+假阳性人数）*100%，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）*100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）*100%，双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入186 例子宫颈癌患者，平均年龄（45.38±9.72）岁，鳞癌占比最高（74.73%），分化程度以中（39.78%）、低（36.02%）分化为主，患者临床病理特征及手术病理分期见表1。

表1 纳入研究的186例子宫颈癌患者的临床病理特征Table 1. The clinical and pathological characteristics of 186 included cervical cancer patients

2.2 临床分期与手术病理分期的一致性

165 例（88.71%）患者临床分期与手术病理分期一致，Kappa 分析显示，临床分期与手术病理分期具有较好的一致性（Kappa=0.862，P＜0.001），见表2。

表2 186例不同临床分期子宫颈癌患者的手术病理分期Table 2. The surgical pathological staging of 186 included cervical cancer patients

2.3 DCE-MRI技术对阴道累及和淋巴结转移的诊断效能

以术后病理为金标准，DCE-MRI 诊断阴道累及的准确度为96.24%、灵敏度为86.96%、特异度为97.55%；诊断淋巴结转移的准确度为97.31%、灵敏度为82.35%、特异度为98.82%；诊断深肌层浸润的准确度为86.56%、灵敏度为90.79%、特异度为83.63%，见表3。

表3 DCE-MRI技术对阴道累及、淋巴结转移深肌层浸润的诊断效能Table 3. The diagnostic efficacy of DCE-MRI for vaginal involvement, lymph node metastases and deep stromal invasion

3 讨论

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，严重影响女性生殖健康。各项子宫颈癌诊治指南均提出，早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期则以放疗为主[5-6]。而规范准确的临床分期是规范化诊治的前提和必要条件。在子宫颈癌的FIGO 分期中，阴道累及、宫旁转移、淋巴结转移、深肌层浸润难以从妇科检查中得到准确诊断，但其又是关乎分期准确性的重要参数。在新的FIGO 分期系统中，纳入影像学检查作为重要参考，一定程度上可提高临床分期的准确性。

既往研究表明，CT 检查对宫颈癌淋巴结转移诊断的特异度高，但灵敏度低、漏诊率高，诊断价值有限[7-8]。MRI 对软组织的成像好，且可多方位、多序列成像，无辐射，作为一种重要的影像学检查，在宫颈癌术前诊断中具有良好的诊断效能。有研究报道，MRI 用于评估宫颈癌宫旁转移的准确率达95%，用于指导宫颈癌的盆腔适形放疗的疾病控制率达92%[9-11]。然而，磁共振平扫具有一定的局限性，对小体积肿瘤容易漏诊。在淋巴结转移的诊断方面，短径＞1 cm 的淋巴结即可被诊断为淋巴结转移，研究发现，转移淋巴结中有69.1%为正常大小的淋巴结，故而MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的灵敏度较低[12-13]。随着MRI 技术的发展，多序列、多参数的扫描技术被应用于宫颈癌的诊断。DCE-MRI 可通过定量参数分析肿瘤组织中的血流信息来辅助判断肿瘤的浸润程度，其参数与宫颈癌的临床分期、分化程度、肿瘤类型均有关，可提供较丰富的术前诊断信息[14-15]。

本研究回顾性分析了186 例IA～IIIC2 期宫颈癌患者的临床资料，以术后病理为金标准，发现DCE-MRI 技术应用于宫颈癌临床分期时，与手术病理分期一致性较好，分期一致率达88.71%。本研究所纳入的患者符合诊疗指南中要求的手术指征，按照指南规定的手术范围施行标准化手术，同时可获得术后病理资料作为金标准对照参考，而既往研究中部分患者为晚期，手术范围的不一致导致术后病理存在遗漏重要信息的可能。何斌等[16]研究纳入23 例IIB 期及以上患者，手术范围仅包括关键部位活检+盆腔淋巴结活检，术后病理中宫旁浸润、淋巴结转移、阴道累及等重要参数可能无法评估或评估不准确。王洁茹等[17]纳入研究的60 例宫颈癌患者中有16 例为IIB 期及以上，且未描述手术的具体范围。从妇科肿瘤手术学考虑，IIB 期及以上患者应选择根治性放化疗为主要治疗方式。因此，为排除不同手术范围的干扰，本研究仅纳入临床分期为IA-IIIC2 期的患者作为研究对象，所有患者均行子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除的手术治疗。由于不同宫颈癌组织内水分布的不同特征，弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）技术在宫颈癌诊断中也有一定的价值[18]。苏兰芳等[19]回顾性对比了DCE-MRI 与DWI 在宫颈癌分期中的准确率，发现DCE-MRI 诊断IBIIA 期宫颈癌的准确率明显高于DWI（96.08% vs.76.47%），而在IIB 期以上的诊断中DWI 准确率更高。但该研究诊断的金标准为宫颈刮片细胞学和组织活检，而非术后病理。练伟等[20]研究纳入IA-IIB 期宫颈癌患者，联合DCE-MRI 及DWI 诊断不同分期的效能达90.91%～100%，但本研究单独诊断的效能已达到相似水平。

本研究进一步分析了DCE-MRI 诊断阴道累及、淋巴结转移的诊断效能，发现其准确度、特异度均达96%以上，尤其是对于IIIC 期的诊断，评估淋巴结转移的准确度达97.31%、特异度达98.82%。Liu 等[21]回顾性分析了42 例行淋巴结切除的宫颈癌患者共1 109 枚淋巴结的MRI和DWI 图像，发现低DWI 值可用于预测宫颈癌淋巴结切除，敏感性和特异性达95%以上。因DCE-MRI 与DWI 在不同分期中的诊断价值，有学者探讨联合两个技术的诊断价值。曹伟学等[22]通过将DCE-MRI 技术联合DWI 应用于宫颈癌诊断，发现联合诊断的效能均达96%以上，而本研究单独DCE-MRI 技术诊断淋巴结转移、阴道累及的准确度、特异度也可达96%以上，单独应用DCE-MRI 技术诊断的灵敏度低于联合诊断，但单独诊断的患者花费明显低于联合诊断。有学者纳入66例术前行DCE-MRI的IB-IIA期宫颈癌患者，多因素分析发现Kep和淋巴结短径是淋巴结转移的危险因素，以Kep=1.113 min-1为临界值，预测淋巴结转移的敏感度可达90.7%[23]。与该研究不同，本研究重点分析了DCE-MRI 在宫颈癌分期和特定病理特征方面的诊断效能，并未对具体参数进行分析。此外，已有研究表明DCE-MRI 多参数联合模型对于预测晚期宫颈癌患者同步放化疗疗效具有一定的价值[24-25]。本课题组也将继续探讨DCE-MRI 应用于预测宫颈癌手术患者远期复发及复发后治疗疗效的价值。

综上，本研究通过回顾性分析186 例宫颈癌患者的临床资料，以术后病理为金标准进行验证，发现动态增强MRI 技术在诊断阴道累及、淋巴结转移、深肌层浸润等方面具有较高的准确度与特异度，可作为子宫颈癌术前临床分期评估的重要参考。