补肾祛瘀法治疗草酸钙结石经输尿管软镜碎石术后残石*

任安吉,张起新,任立江,于志勇,毕玉行,王永传

1.潍坊医学院附属潍坊市中医院,山东 潍坊 261041; 2.潍坊市人民医院,山东 潍坊 261041;3.寿光市中医医院,山东 寿光 262700

肾结石或输尿管结石属中医“石淋”“淋证”范畴,我国目前的总体发病率约为6.4%[1],结石成分为草酸钙结石者最为常见,占90%以上[2]。临床以腰腹部疼痛不适伴恶心、呕吐为主要症状,同时伴发血尿、尿痛等尿路刺激症状,易造成肾积水,若长时间不治疗,可造成肾萎缩并发肾功能障碍。该病的发生与尿液中过饱和钙盐聚集、沉积有关[3]。目前,输尿管软镜作为微创技术在肾结石及输尿管上段结石治疗中得到了广泛的应用,具有创伤小、并发症少等特点[4-5],随着输尿软管技术的进步,对于上尿路结石,软镜的适应证由原来的<2 cm逐渐放宽至>2 cm的高负荷结石,但如何提高碎石后残石清除率,成为临床广泛研究的问题。笔者前期研究发现,应用清热祛瘀中药对减少瘀热湿阻型尿石症患者残石排出时间、改善尿液环境有较好疗效[6]。基于全程管理思路,拟在前期研究基础上,运用补肾活血、祛瘀排石治则,采用补肾祛瘀中药汤剂,改善草酸钙结石碎石术后肾脏气化功能和内环境代谢,促进残石排出,减少尿石症复发,为制定碎石术后残石的中西医结合精准防治策略提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年2月至2023年2月在潍坊市中医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石的肾结石或输尿管上段结石患者,且碎石术后存在残石(结石成分为草酸钙结石),体质辨识为肾(阳)虚血瘀型的患者共60例。所有患者术前行非增强CT扫描明确诊断,统计患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、结石位置和直径等一般资料。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者均签署手术知情同意书和临床研究相关知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 例)

1.2 诊断标准西医诊断标准依据《中国泌尿外科疾病诊疗指南(2014 版) 》[7]及《尿石症中西医结合诊疗规范(试行) 》中的有关标准制定,结石直径10～20 mm肾结石或输尿管上段结石。中医参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中肾(阳)虚血瘀证:腰腹疼痛、排尿无力、神倦乏力、尿中夹血块或尿色暗红、畏寒肢冷,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。

1.3 病例纳入标准(1)符合西医诊断标准,结石直径10～20 mm,且结石位于肾或输尿管上段者;(2)中医辨证属于肾(阳)虚血瘀型;(3)患者知情同意并愿意配合手术及术后随访。

1.4 病例排除标准(1)严重的心肺功能不全患者;(2)输尿管梗阻或狭窄患者;(3)严重的泌尿系统感染患者;(4)不能按医嘱要求服药及复查者;(5)记录不全、中途退出者;(6)治疗期间因服用其他药物可能干扰研究结果者。

1.5 治疗方法所有患者完成尿培养检查阴性后行输尿管软镜钬激光碎石术,以272 μm光纤作为参考,输尿管软镜视野下小于光纤直径8倍作为碎石标准,通过取石网篮取出结石碎块并行结石成分分析。治疗组:输尿管软镜碎石术后予补肾祛瘀中药汤剂(鹿角霜15 g,炙黄芪9 g,牛膝9 g,熟地黄 9 g,金钱草12 g,海金沙12 g,鸡内金9 g,石韦 12 g,车前子12 g,玉米须15 g),每日1剂,水煎早晚分服。排石治疗并配合体位排石,每日饮水+中药药液2 000 mL以上;对照组:体位排石,饮水量每日2 000 mL以上。治疗前进行中医症状评分、尿液pH值、尿β-2微球蛋白含量检测。

1.6 观察指标(1)结石排出:通过滤网收集排出的结石,分别于术后2周、4周、6周后统计患者结石排出率,结石排净通过泌尿系CT或者彩超确定。(2)疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分,0分无痛,分值越高疼痛越重,10分严重影响生活。(3)中医症状积分(术前及术后6周),包括腰痛、腰酸、尿急3项,每项分值0～6分,分值越高症状越严重。(4)比较两组患者术后并发症发生率,如发热、血尿、肾绞痛等。

2 结果

2.1 两组患者术后2周、4周、6周结石排出率比较治疗组治疗2周、4周、6周结石排出率均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后2周、4周、6周结石排出率比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较治疗组在术后2周、4周VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);术后6周VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分比较治疗前,两组患者腰酸、腰痛、尿急各中医证候评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组腰酸、腰痛、尿急各中医症状积分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者中医症状积分比较 分)

2.4 两组患者术后并发症比较两组患者术后并发症比较,治疗组发热、血尿及尿路感染等发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后并发症比较 例(%)

3 讨论

泌尿系统结石包括肾结石、输尿管结石及膀胱结石等,90%以上的泌尿系统结石形成于肾脏[9]。泌尿系统结石主要成分为草酸钙结石,因生理结构差异性因素,男性结石发病率高于女性[10]。随着医疗技术的发展,针对10～20 mm的肾结石及输尿管结石的治疗,特别是高密度质硬的草酸钙结石,体外冲击波碎石已不再是首选治疗方法,而是输尿管软镜钬激光碎石术[11]。有研究报道腔镜术后残石发生率为8%～22%,10.3%～43.0%的无意义残石(clinically insignificant residual fragments,CIRF)。90%以上患者的CIRF无法有效排净,结石会继续生长,5年内多数患者需要再次治疗。对于腔镜术后残石,目前多采用保守排石、体外冲击波碎石,输尿管镜取石等方式处理,但是如何有效快速排出残石和预防结石复发,是临床医生面临的难题之一。

尿石症属于中医“石淋”范畴,但中医辨证标准极不规范,辨证杂乱无章,数量繁多,临床辨证莫衷一是[12]。周玲等[13]认为湿热煎熬是本病的病理过程,结石是病理产物。现代临床学者多认为结石形成因为湿热下注,煎熬尿液而形成结石,笔者认为结石病因病机不能单纯归结为“湿热”,结石形成湿热为标,肾阳虚为本,肾主水,肾阳虚患者因阳气不足,不能有效促进津液化生,致膀胱气化不利,从而导致尿液的生成及排泄不利,瘀结不散,而成砂石。俞秋等[14]调查发现肾阳虚的患者易患草酸钙结石。现代研究表明,肾阳虚患者往往下丘脑-垂体-肾上腺皮质及甲状腺功能低下,在这种情况下,患者能量的消耗降低,尿液中尿钙、尿酸等易生结石微量元素的增加,提高了结石发病的概率。对于草酸钙结石治疗不能单纯应用清热利湿的方法,因为结石患者病程长,易反复发作,所谓“久病必虚”“久病必瘀”,治疗上应以补肾助阳为主,行气化瘀为辅兼以清热利湿。补肾祛瘀方以鹿角霜、熟地黄为君药,温补肾阳;牛膝、黄芪为臣药,补气活血行气,增强君药补肾之力兼活血行气;金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、车前子、玉米须为佐药,清热利湿排石通淋。诸药合用,共奏补肾祛瘀、行气止痛、清热排石之功效。

现代研究表明,鹿角霜具有温肾助阳的功效,现代药理学研究鹿角霜成分主要为多种矿物质,其中碳酸钙和磷酸钙为主要成分,通过调节内环境减少结石生长及复发。熟地黄、牛膝、黄芪等补肾活血行气药物能够改善肾脏微循环,增加肾盂、输尿管的蠕动,增强其排泄功能,促进结石、积水排出。鸡内金具有化坚消石作用,能够降低尿液中尿酸和草酸含量,具有很好的抗肾结石作用[15-16]。海金沙提取液能够抑制COM晶体的形成并减小COD尺寸有利于阻止草酸钙结石的形成。车前子可明显降低体内尿酸水平[17],其水提取液能抑制实验性大鼠肾脏中草酸钙晶体的形成并具有保护肾脏功能的作用[18],而且具有促进输尿管蠕动的作用。石韦具有极强的利尿作用,能够抑制结晶形成,并且具有抗炎、抑菌、保护肾功能的作用[19]。玉米须提取液能够减少体内Ca2+与 Oxa2-的结合能力,从而阻止草酸钙结石的形成,同时玉米须具有明显抗炎作用[20],可减轻输尿管黏膜水肿,利于排石。金钱草、海金砂、石韦、玉米须等淡渗滑利之品能增强肾脏的排泄,缓解和消除局部炎症,利用肾脏泌尿排泄功能的加强,促使结石溶解、缩小和排出,同时预防结石生长及复发。

综上,本研究证实对于肾结石或输尿管上段结石经输尿管软镜碎石术后残留结石治疗,采用补肾祛瘀法效果理想。因此本研究发现,草酸钙结石患者经输尿管软镜钬激光碎石术后残留结石,服用补肾祛瘀中药汤剂,能够有效提高结石清除率,缩短残石排出时间,减轻术后疼痛,减少并发症发生。