右美托咪定复合阿芬太尼用于老年患者内镜逆行胰胆管造影术的临床效果观察

2023-10-09黄辉民谢海玉

赣南医学院学报 2023年7期

黄辉民，谢海玉

（1. 赣南医学院第一临床医学院；2. 赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西赣州 341000）

在诊疗胰胆管疾病的过程中，内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）因具有创伤小、安全性高且术后恢复快等特点，在临床上应用越来越广泛［1］。随着中国老龄化人口的不断增加，老年人行ERCP 治疗的人数也在逐年上升，其有效性和安全性也得到了认可［2-4］。然而老年患者生理功能的退化并伴有一种或多种基础疾病，手术和麻醉都极易引起术中血流动力学的剧烈波动，因此对麻醉医师提出了更高的要求。近年来随着加速康复外科理念的应用与发展，为减轻围手术期患者的应激反应以及降低术后并发症的发生率，研究者们一直在探索ERCP 麻醉的优选方案。

阿芬太尼（Alfentanil）是在国内新上市的麻醉镇痛药物，具有起效快、作用时间短及对呼吸抑制作用轻的特点［5］。因此我们选择临床上常用的芬太尼复合右美托咪定与阿芬太尼复合右美托咪定进行对比，观察患者术中生命体征变化、意识恢复时间及术后不良反应等，探讨不同麻醉药物的临床效果和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取赣南医学院第一附属医院2022 年1 月至11 月收治的80 例行ERCP 治疗的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（40 例）和观察组（40 例）。对照组，男21 例，女19 例；年龄60～85 岁，平均（72.31±5.72）岁；体重指数（Body mass index，BMI）：21～24 kg·m-2，平均（22.18±3.37） kg·m-2。观察组，男21例，女19例；年龄60～85岁，平均（73.60±6.02）岁；BMI：21～24 kg·m-2，平均（21.68±3.22） kg·m-2。两组患者性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，参与研究的患者均签署知情同意书。

纳入标准：①60 岁及以上的患者；②符合手术指征；③ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①伴有严重脑血管疾病者；②伴有严重呼吸道病变者；③伴有严重肝、肾功能障碍者；④伴有麻醉禁忌证者。

1.2 方法患者入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测心电图、无创袖带血压、脉搏氧饱和度，给患者经鼻吸氧，氧流量2 L·min-1。两组患者均采用保留自主呼吸的镇静麻醉，术前吞服利多卡因胶浆表面麻醉。

观察组：给予静脉注射5 μg·kg-1阿芬太尼后持续泵注右美托咪定1 μg·kg-110 min，术中右美托咪定1 μg·（kg·h）-1静脉泵注、阿芬太尼0.5 μg·（kg·min）-1维持麻醉深度。对照组：给予静脉注射2 μg·kg-1芬太尼后持续泵注右美托咪定1 μg·kg-110 min，术中右美托咪定1 μg·（kg·h）-1静脉泵注、芬太尼0.05 μg·（kg·min）-1维持麻醉深度。Ramsay 评分5～6 分后开始手术，在手术过程中如出现躁动等反应，追加右美托咪定6～8 μg。两组维持剂量均至术毕前10 min。手术结束后患者转移至复苏室，观察各项指标、神志恢复情况。所有操作均由具有丰富经验的麻醉主治医师及内镜副主任医师负责。

1.3 观察指标（1）比较两组麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、检查镜过咽喉部（T2）、手术开始后10 min（T3）、手术结束（T4）的平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart rate，HR）。（2）比较两组麻醉起效时间、苏醒时间。（3）采用酶联免疫吸附测定（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）监测不同时间点T0、T2、T4的皮质醇激素（Cortisol，Cor）水平。（4）观察两组围手术期呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0 软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料采用n（%）表示，组间比较用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期MAP、HR和血清Cor水平比较两组不同时间点MAP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；两组不同时间点HR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；两组不同时间点Cor水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间Cor水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者围手术期MAP比较/mmHg，

注：F 组间=0.913，P 组间=0.342；F 时间=169.812，P 时间＜0.001；F 交互=11.506，P 交互＜0.001。与本组麻醉前比较，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 两组患者围手术期HR比较/次·min-1，

注：F组间=0.674，P组间=0.414；F时间=349.592，P时间＜0.001；F交互=4.247，P交互=0.011。与本组麻醉前比较，*P＜0.05。

表3 两组患者围手术期Cor比较/nmol·L-1，

注：F组间=0.209，P组间=0.649；F时间=996.401，P时间＜0.001；F交互=54.093，P交互＜0.001。与本组麻醉前比较，*P＜0.05。

2.2 两组患者麻醉起效时间、苏醒时间及手术时间比较观察组麻醉起效时间及苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者麻醉起效时间、苏醒时间及手术时间比较/min，

2.3 两组患者围手术期不良反应发生率比较两组均无过度镇静发生，观察组麻醉不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者围手术期不良反应发生率比较/n（%）

3 讨论

随着内镜技术的不断提升和医疗器械的迅速发展，ERCP 逐步成为诊治胆胰疾病的重要手段，同时也是消化内科和肝胆外科常见的手术类型［1］。然而，ERCP 是一种侵入性操作，常会导致患者出现呛咳、恶心呕吐、疼痛等应激反应。对一些合并有基础病的老年患者，强烈的应激反应会影响呼吸和循环功能，同时可能增加心肌氧耗，甚至可能出现心血管意外事件［6］。如何在确保患者手术时血流动力学平稳的前提下取得良好的麻醉效果，值得临床深入研究。

右美托咪定复合阿片类药物是ERCP 常用保留自主呼吸的麻醉方案，其中右美托咪定具有镇静、镇痛及催眠作用，还可以缓解焦虑、稳定血流动力学和减少压力反应，在内镜检查中拥有独特的优势［7］。阿芬太尼是阿片类药物的重要成员之一，是芬太尼衍变生成的产物，具有类似于芬太尼的药代动力学及药效动力学特性，不同的是阿芬太尼对呼吸、循环等方面的影响呈剂量效应。与其他阿片类药物相比，阿芬太尼对呼吸功能的影响较小，对循环系统功能的改善也有一定作用，因此更适合应用于维持自主呼吸的麻醉［8］。本研究结果显示，两组在麻醉后各项血流动力学指标虽然都有不同程度的变化，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果还发现阿芬太尼在加快麻醉起效和苏醒方面优于芬太尼。有研究［9］指出，阿芬太尼的分子结构使其更容易穿过血脑屏障，进入中枢神经系统，并能在脑内迅速达到药物峰值。而芬太尼的起效速度较慢，需要更长时间才能达到理想的麻醉效果。此外，阿芬太尼在体内代谢迅速，分解后的代谢产物包括正阿芬太尼、去甲正阿芬太尼等均无药物活性，且大部分以分解后的形式从肾脏排出［10］。由于阿芬太尼半衰期较短，患者术后苏醒时间相对更短。

对于老年患者而言，手术既是一个接受治疗的过程，又是一个遭受创伤的过程，机体在受到创伤、疼痛等刺激时会产生非特异性的应激反应。本研究结果显示，两组血清Cor 水平随着手术进行都有明显波动，随着麻醉药物的持续输注，麻醉深度逐渐加深，两组血清Cor 水平在T2～T4时逐渐降低，而两组在不同时间点的Cor 水平差异无统计学意义，提示两种药物对减轻应激反应作用是相似的。组间差异无统计学意义可能与纳入的样本量小有关，有待进一步研究。

有研究［11-12］显示，阿芬太尼可减少术后恶心呕吐的发生率和使用止吐药的次数。本研究中观察组恶心呕吐的发生率明显低于对照组，临床使用安全性较好。但目前有关阿片类药物引起恶心呕吐的具体作用机制尚未完全明确，其原因可能与多种因素相关，包括前庭敏感性增加、化学感受器激活和胃排空延迟等［13］。

综上所述，ERCP 术中采用右美托咪定复合阿芬太尼或芬太尼都能满足手术要求，两者在维持血流动力学稳定、抗应激反应方面作用相当，但右美托咪定复合阿芬太尼在麻醉起效时间、苏醒时间以及安全性方面优于芬太尼，值得临床推广应用。