自体动静脉内瘘在维持性血液透析中的应用效果

张虎，蔡璐，周杨平，白友为

六安市人民医院肾内科，安徽六安237000

流行病学调查表明，慢性肾病已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，其患病率仍在不断上升［1］。随着病情不断发展，慢性肾病最终可能会进展为终末期肾脏病。血液透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方式之一，通过弥散、对流、滤过等方式清除血液中的代谢废物、毒素和多余水分，从而达到延长生存周期的目的。目前，我国90%以上终末期肾脏病患者采取血液透析治疗［2］。建立良好的血管通路是确保终末期肾脏病患者长期透析的重要保障。临床常用的血管通路包括永久性、半永久性和临时性三种。自体动静脉内瘘属于永久性血管通路，是通过外科手术的方式将人体浅表静脉与外周动脉吻合，使动脉血直接通过静脉回流至心脏，动静脉内瘘成熟后可以穿刺，以供透析患者长期使用。由于自体动静脉内瘘使用时间长、透析效果好，得到临床医师广泛关注［3-4］。但自体动静脉内瘘术后常发生内瘘狭窄、血栓形成、感染等并发症，对血管功能造成一定影响，不适合自身血管条件差的长期透析患者，如糖尿病肾病、高血压性肾损害引起的终末期肾脏病患者。本研究探讨了自体动静脉内瘘在维持性血液透析中的应用效果，旨在为临床维持性血液透析患者建立自体动静脉内瘘提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年9月—2021年9月在六安市人民医院肾内科行维持性血液透析患者80例。纳入标准：①符合慢性肾脏病五期诊断标准；②接受维持性血液透析治疗且治疗时间超过6个月；③精神正常，治疗依从性好。排除标准：①合并急慢性感染、肝硬化或自身免疫性疾病者；②凝血功能或骨髓造血功能障碍者；③透析前使用肝素抗凝剂者。按随机数字表法随机将患者分为观察组、对照组各40例。其中，观察组男23例、女17例，年龄24～67（50.81 ± 10.19）岁，原发病：高血压肾损伤10例、糖尿病肾病15例、慢性肾小球肾炎15例，透析时间2～5（3.45 ± 0.87）年；对照组男24例、女16例，年龄24～65（50.76 ± 10.23）岁，原发病：高血压肾损伤11例、糖尿病肾病14例、慢性肾小球肾炎15例，透析时间2～5（3.51 ± 0.93）年。两组性别、年龄、原发病及透析时间具有可比性。本研究设计遵循的程序符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，并经六安市人民医院伦理委员会批准（审批批号：2022SF116）。所有研究对象知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组通过自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗。患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术台上。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，于前臂桡侧腕掌纹上两横指桡动脉与头静脉吻合建立自体动静脉内瘘，待动静脉内瘘成熟后采用自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗。采用日本东丽TR-8000血液透析机及德朗16H透析器，透析用水为反渗水、透析液为碳酸氢盐（22 mEq/L），血流量为200～300 mL/min，透析流量为500 mL/min，采用低分子肝素钙抗凝。每周透析3次，每次4 h。

对照组通过颈内静脉半永久导管行维持性血液透析治疗。采用Seldinger穿刺法于患者右侧颈内静脉穿刺，置入带隧道带涤纶套导管。术后胸部X线检查显示，导管尖端位置正确，导管功能优良。术后第2天开始使用颈内静脉半永久导管行维持性血液透析治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 维持性血液透析治疗12个月，参照文献［5］评估床疗效。显效：临床症状及体征消失或减轻，Scr降低≥30%；有效：临床症状及体征消失或减轻，Scr降低≥10%～<30%；无效：临床症状及体征无减轻或加重，Scr降低<10%或升高。

1.3.2 血清炎症因子 治疗前及治疗3、6、9、12个月，于透析前采集外周静脉血3～5 mL，8 000 r/min离心15 min、离心半径10 cm，留取上层血清。采用酶联免疫吸附法检测血清炎症因子TNF-α、CRP、IL-1。

1.3.3 血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、细胞间黏附因子1（ICAM-1）、β2微球蛋白（β2-MG）、铁蛋白以及全段甲状旁腺激素（iPTH）和钙磷乘积 治疗前及治疗3、6、9、12个月，于透析前采集外周静脉血3～5 mL，8 000 r/min离心15 min、离心半径10 cm，留取上层血清。采用酶联免疫吸附法检测血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG，采用放射免疫法检测血清铁蛋白，采用电化学发光法检测iPTH。采用全自动生化分析仪检测血钙和血磷，计算钙磷乘积。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以表示，结果比较采用重复测量数据的方差分析或t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 维持性血液透析治疗12个月，观察组显效23例、有效15例、无效2例，总有效率为95.00%（38/40）；对照组显效13例、有效18例、无效9例，总有效率为77.50%（31/40）。观察组总有效率高于对照组（χ2=5.075，P<0.05）。

2.2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表1。

表1 两组治疗后血清炎症因子水平比较（）

表1 两组治疗后血清炎症因子水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗3个月比较，#P<0.05；与本组治疗6个月比较，△P<0.05；与本组治疗9个月比较，▲P<0.05；与对照组同期比较，▽P<0.05。

n TNF-α（pg/mL）组别观察组治疗前治疗3个月治疗6个月治疗9个月治疗12个月对照组治疗前治疗3个月治疗6个月治疗9个月治疗12个月CRP（mg/mL）IL-1（ng/mL）40 79.87 ± 4.03 63.81 ± 3.45*▽58.78 ± 3.61*#▽53.29 ± 3.28*#△▽48.81 ± 3.48*#△▲▽14.93 ± 0.37 9.09 ± 0.26*▽7.65 ± 0.32*#▽3.98 ± 0.28*#△▽1.46 ± 0.32*#△▲▽99.98 ± 8.03 86.38 ± 7.43*▽74.56 ± 6.81*#▽69.76 ± 6.92*#△▽63.19 ± 6.21*#△▲▽40 99.86 ± 7.68 89.23 ± 8.01*80.38 ± 8.11*#73.28 ± 8.04*#△72.24 ± 6.77*#△▲79.76 ± 4.57 66.76 ± 3.41*62.18 ± 3.76*#58.32 ± 3.65*#△52.16 ± 3.76*#△▲14.83 ± 0.35 9.73 ± 0.23*8.15 ± 0.29*#4.37 ± 0.32*#△3.78 ± 0.28*#△▲

2.3 两组Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、铁蛋白、iPTH及钙磷乘积比较 见表2、表3。

表2 两组Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比较（）

表2 两组Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗3个月比较，#P<0.05；与本组治疗6个月比较，△P<0.05；与本组治疗9个月比较，▲P<0.05；与对照组同期比较，▽P<0.05。

n Lp-PLA2（µg/L）组别观察组治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月对照组治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月ICAM-1（µg/mL）β2-MG（mg/mL）40 1 127.39 ± 83.29 965.83 ± 76.18*▽813.81 ± 71.28*#▽628.91 ± 69.81*#△▽551.98 ± 23.16*#△▲▽512.13 ± 27.37 447.29 ± 23.22*▽401.18 ± 24.18*#▽341.28 ± 23.28*#△▽312.98 ± 32.18*#△▲▽27.46 ± 2.38 23.37 ± 2.01*▽20.08 ± 2.16*#▽17.19 ± 2.23*#△▽15.03 ± 2.11*#△▲▽40 27.09 ± 2.41 25.91 ± 1.97*▽23.08 ± 2.18*#20.91 ± 2.09*#△17.96 ± 2.06*#△▲1 125.56 ± 87.54 960.73 ± 73.29*876.19 ± 75.19*#697.19 ± 70.18*#△739.26 ± 22.19*#△▲510.09 ± 26.37 483.38 ± 25.28*431.28 ± 23.19*#418.17 ± 27.18*#△408.21 ± 30.91*#△▲

表3 两组铁蛋白、iPTH及钙磷乘积比较（）

表3 两组铁蛋白、iPTH及钙磷乘积比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗3个月比较，#P<0.05；与本组治疗6个月比较，△P<0.05；与本组治疗9个月比较，▲P<0.05；与对照组同期比较，▽P<0.05。

n 铁蛋白（ng/mL）组别观察组治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月对照组治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月iPTH 钙磷乘积40 597.98 ± 15.24 530.38 ± 13.29*▽512.28 ± 18.29*#▽478.39 ± 15.37*#△▽443.28 ± 19.38*#△▲▽379.98 ± 10.37 348.18 ± 12.93*▽271.23 ± 13.76*#▽238.81 ± 13.29*#△▽218.76 ± 15.28*#△▲▽58.47 ± 4.08 50.91 ± 3.29*▽45.09 ± 3.32*#▽42.98 ± 3.09*#△▽39.08 ± 3.11*#△▲▽40 58.39 ± 4.13 54.78 ± 3.34*49.71 ± 3.76*#47.18 ± 3.65*#△44.39 ± 3.29*#△▲593.29 ± 17.37 559.34 ± 13.21*532.91 ± 25.19*#527.19 ± 15.09*#△479.87 ± 20.23*#△▲382.87 ± 11.32 356.87 ± 14.28*301.17 ± 16.92*#289.76 ± 14.09*#△252.18 ± 13.28*#△▲

3 讨论

相关数据显示，在我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10%左右，其中终末期肾脏病的患病率为0.05%～2.00%。血液透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方式之一，而血管通路则是血液透析患者赖以生存的生命线［6］。因此，建立良好的血管通路是确保终末期肾脏病患者长期透析的重要保障。

目前，维持性血液透析常用的血管通路包括颈内静脉导管、自体动静脉内瘘等。颈内静脉导管属于半永久性血管通路，使用寿命较短，通畅率较低，并发症的发生率较高，在临床应用中具有一定局限性。自体动静脉内瘘属于永久性血管通路，具有易穿刺、位置表浅、长期通畅率高、血流量充足等优势，是最理想的血液透析血管通路［7-8］。陈文杰［9］研究指出，与带隧道带涤纶套导管比较，采用自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗，能够降低机体炎症反应程度，减少心血管事件发生，具有较高的安全性。本研究结果显示，维持性血液透析治疗12个月，观察组总有效率高于对照组，提示通过自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗的临床效果较好。

维持性血液透析患者受多种因素的影响，会诱发机体内TNF-α、CRP、IL-1等炎症因子水平上升，使机体处于低炎症反应状态。有研究认为，维持性血液透析患者血清炎症因子水平与透析效果及预后关系密切［10-11］。王震霓等［12］研究指出，自体动静脉内瘘能够提高维持性血液透析患者毒素清除率，还能降低机体血清炎症因子水平，临床效果较好。王娅敏等［13］研究发现，采用自体动静脉内瘘行维持性血液透析可提高血管管路通畅率，降低机体炎症因子水平，确保维持性血液透析患者顺利完成透析，临床效果较好。本研究结果显示，治疗前及治疗3、6、9、12个月，两组血清TNF-α、CRP、IL-1水平均逐渐降低，且观察组治疗后血清TNF-α、CRP、IL-1水平均低于对照组治疗后，提示通过自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗，能够有效降低机体炎症反应程度。究其原因，自体动静脉内瘘是由维持性血液透析患者自身血管吻合而成，不会刺激机体释放炎症因子，故机体内炎症因子水平较低。

有研究指出，Lp-PLA2是血管内皮损伤的有效评价指标，可抑制氧化卵磷脂活性，促使其生成溶血卵磷脂，诱发血管炎症反应并损伤内皮细胞，从而形成血栓，其水平升高会导致维持性血液透析患者内瘘失功［14-15］。ICAM-1属于免疫球蛋白超家族成员，其水平能够反映血管炎症反应和内皮损伤程度［15］。有研究指出，β2-MG在维持性血液透析患者机体各部位蓄积、沉着，可能会诱发透析相关性淀粉样变，导致肌腱滑膜炎、破坏性骨关节病变等，从而加重病情［16］。血清铁蛋白含量与维持性血液透析患者铁状态、残余肾功能、炎症程度、高血压等密切相关［17］。iPTH-维生素D轴可调节机体内钙磷代谢，正常情况下iPTH-维生素D轴稳定，则钙磷代谢正常；慢性肾脏疾病可诱发继发性甲状旁腺功能亢进，影响钙磷代谢，降低机体内血钙、维生素D水平，增加慢性肾脏病矿物质和骨异常的发生。钙磷乘积是评估钙磷代谢紊乱的重要指标，其中磷经肾脏排出，大部分维持性血液透析患者无尿，则无法通过肾脏将磷排出，同时其会减少维生素D3含量，降低肠道对钙的吸收，降低血钙水平，从而诱发低钙高磷血症［18］。低钙高磷血症可诱发甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱，血磷水平越高，患者病死率越高［18］。本研究结果显示，治疗前及治疗3、6、9、12个月，两组血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、铁蛋白水平以及iPTH和钙磷乘积均逐渐降低，且观察组治疗后血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、铁蛋白水平以及iPTH和钙磷乘积均低于对照组治疗后，提示通过自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗，能够有效降低维持性血液透析患者血清Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、铁蛋白水平以及iPTH和钙磷乘积，预防血栓形成，改善铁代谢和钙磷代谢紊乱。

综上所述，通过自体动静脉内瘘行维持性血液透析治疗，能够降低维持性血液透析患者血清炎症因子、Lp-PLA2、ICAM-1、β2-MG、铁蛋白以及iPTH和钙磷乘积，预防机体炎症反应和血管损伤，临床疗效较好，值得推广。但由于本研究样本量较少，其结论还需扩大样本量进一步验证。