经会阴盆底超声评估Kegel训练对妊娠中晚期压力性尿失禁患者盆腔器官脱垂的治疗效果

杨向蓉 骆科美 韩晓静 吴登琴 吴艳辉

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor disorders，PFD）包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）［1］，目前临床常用的基本治疗方法为盆底康复训练和行为疗法，包括生物反馈、电刺激治疗、盆底肌训练和场景反射、A3 反射、Kegel 训练等，其目的是通过改善盆底肌肉收缩性和张力，增加尿道括约肌力量，支持膀胱颈和盆腔器官。其中Kegel 训练通过多次规律收缩盆底肌，使患者有意识地在腹压增加前后对盆底肌进行持续收缩，加强盆底组织器官的支撑并阻止其下降。POP 的重要危险因素之一是妊娠［2］，目前研究多关注于妊娠中晚期SUI 孕妇与正常孕妇盆底超声图像的对比［3］，本研究应用经会阴盆底超声评估Kegel 训练对妊娠中晚期SUI 患者POP 的治疗效果，探讨其临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年4月至2022年1月于我院就诊的85例单胎妊娠孕妇，其中妊娠中期33 例，妊娠晚期52 例；分娩方式均为剖宫产。根据是否存在SUI分为阳性组46 例和阴性组39 例，阳性组年龄22～40 岁，平均（29.31±3.67）岁，体质量指数（BMI）22.9～27.3 kg/m2，平均（25.05±4.47）kg/m2，孕16+2～38+6周，平均孕（29.91±5.93）周，平均产次（0.22±0.09）次；均符合SUI 诊断标准［4］，且SUI分级［5］均为I度（即突然腹压上升时偶尔发生尿失禁），其中32 例患者于妊娠中期发生SUI，14 例患者于妊娠晚期发生SUI。阴性组年龄24～42岁，平均（27.63±3.71）岁，BMI 23.1～25.8 kg/m2，平均（24.92±4.03）kg/m2，孕18+2～39+4周，平均孕（30.86±7.09）周，平均产次（0.21±0.08）次。两组一般资料比较差异均无统计学意义。按照随机数字表法进一步将阳性组患者分为对照组（未进行任何治疗）和治疗组（采用Kegel训练），每组各23例。排除合并严重内外科疾病、妊娠期并发症、妊娠前存在POP 及有慢性咳嗽、便秘、盆底损伤病史者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2～5 MHz。嘱患者适当充盈膀胱，取截石位，采用适当压力将探头置于会阴部阴道外口与尿道外口之间，分开双侧大阴唇，于正中矢状切面进行扫查，清晰显示直肠-肛管、阴道、膀胱-尿道及耻骨联合，探头水平线与中轴在整个检查过程中始终保持平行，参考线设定为经过耻骨联合内下缘的正中矢状面水平线，于静息状态和Valsalva 状态下获取超声测量指标，包括尿道旋转角度（Δα，尿道倾斜角在静息状态和Valsalva 状态下的差值）、膀胱颈活动度（BND，耻骨联合下缘与膀胱颈垂直距离在静息状态和Valsalva 状态下的差值）、膀胱颈旋转角度（Δβ，膀胱颈角度在静息状态和Valsalva 状态下的差值）及静息状态和Valsalva 状态下膀胱尿道后角（θr、θs）、膀胱颈角度（βr、βs），所有指标均重复测量3 次，取平均值。以上检查均由同一具有10年工作经验的超声医师完成。比较阳性组与阴性组，以及对照组基线水平、3 个月、6 个月与治疗组治疗前、治疗3 个月、6 个月上述指标的差异。

2.Kegel 训练方法［6］：专科医师于患者会阴中心腱上进行一定压力的手指按压，食指和中指置于阴道内后穹隆后1.5 cm 处的6 点钟位置，以松弛和放松肌肉的方式唤醒肌肉知觉，同时要求患者于治疗开始时单独收缩盆底肌，肉眼或手触检查臀部肌肉或腹部肌肉是否收缩，使肌肉收缩的持续性逐步增加，待患者盆底肌力恢复至4 级［7］以上，盆底肌肉和腹部肌肉在按压腹部肌肉、跳跃、大笑、咳嗽等腹压增加情况下协调收缩，使盆底肌获得条件反射，即在患者腹压增加前后均可良好收缩，每次训练持续15～20 min，每日3 次，共3个月。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用方差分析，两组比较采用独立样本t检验。超声测量指标与孕周的关系采用偏相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、阳性组与阴性组超声测量指标比较

阳性组BND、Δβ、θr、θs、βs 均大于阴性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组Δα 和βr 比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 阳性组与阴性组超声检查结果比较（x±s）

二、对照组与治疗组治疗前后超声测量指标比较

治疗组治疗3个月、6个月Δα、BND、θr与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），治疗6 个月θs 与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组6 个月后θr 和Δα 与基线水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余超声测量指标治疗前后比较差异均无统计学意义。见表2和图1～3。

图1 治疗组治疗前θr测量图

图2 治疗组治疗3个月θr测量图

图3 治疗组治疗6个月θr测量图

表2 对照组与治疗组治疗前后超声测量指标比较（x±s）

三、偏相关分析

阳性组Δα 与孕周呈正相关（r=0.387，P=0.039），其余超声测量指标与孕周均无相关性；阴性组超声测量指标与孕周均无相关性。

讨论

SUI 是由于各种原因导致的尿道阻力降低、尿道膀胱解剖改变及盆底肌肉紧密组织松弛，突然增加的腹压使尿液不自主流出，排尿过程失去控制。SUI 的诊断方法包括棉签试验、指压试验、压力试验、尿道膀胱镜检查和尿动力学检查等，但其临床应用均有一定局限［8］。盆底超声对盆底各层次软组织具有较高的分辨率，具有无创、安全、经济、快捷等优点［9］。Kegel 训练主要通过孕妇自主选择性地对盆底肌群进行反复放松和收缩，进而使控尿能力得到有效加强。本研究应用经会阴盆底超声评估Kegel 训练对妊娠中晚期SUI患者POP的治疗效果，旨在探讨其临床价值。

研究［10］发现，超声测量指标θr、θs、BND、Δβ 与膀胱颈活动度密切相关。本研究结果显示阳性组BND、Δβ、θr、θs、βs 均大于阴性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明尿道周围支持结构在妊娠中晚期出现明显改变［11］。分析原因为盆底结缔组织随着妊娠期激素水平的增加而发生变性，盆底胶原减少，导致盆底功能受损［12］，且妊娠晚期子宫活动空间减小，以及子宫活动幅度在Valsalva 状态下减小会进一步导致妊娠晚期孕妇尿道周围支持结构发生改变［13］。目前临床常用的SUI 治疗方法首选盆底康复训练和行为疗法，其目的是增加盆底肌肉收缩性和张力，以增加尿道括约肌力量，支撑膀胱颈和盆腔器官。本研究治疗组治疗3 个月、6 个月Δα、BND、θr 与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），治疗组治疗6个月θs与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组6个月后θr和Δα与基线水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因可能为对照组患者虽未进行任何治疗，但随着时间推移，盆底肌及尿道周围支持结构均逐渐恢复。Δα、θr、θs、BND 均反映了尿道周围支持结构的功能状态，提示Kegel 训练对尿道及膀胱周围支持结构功能有明显改善，可增强盆底肌肉收缩力，提高患者控尿能力。

研究［14］认为SUI 与妊娠及分娩密切相关，本研究结果显示32 例患者于妊娠中期发生SUI，14 例患者于妊娠晚期发生SUI，原因可能为随着孕周增加，子宫逐渐增大进而压迫盆底组织，盆底结缔组织所受张力增加，其血供受到影响，大部分孕妇盆底支持结构开始出现明显改变，甚至断裂［12］。本研究相关性分析结果显示，阳性组Δα 与孕周呈正相关（r=0.387，P=0.039），也证实了该结论，表明随着孕周的增加，阳性组孕妇妊娠中晚期时子宫位置逐渐下降，盆底结缔组织逐渐松弛，同时盆底支持组织的压力逐渐增加，尿道膀胱周围结构的支持力显著降低，近端尿道及膀胱随之下移。与以往研究［15］结果一致。

综上所述，Kegel 训练可改善妊娠中晚期SUI 患者膀胱尿道周围支持结构，经会阴盆底超声可准确评估其治疗效果，具有较好的临床应用价值。但本研究纳入患者多为SUI轻中症患者，依从性较差，且随访时间短，导致结果差异不明显，今后需延长随访时间，进一步探索Kegel训练对SUI患者的远期效果。