超声声衰减成像对不同程度非酒精性脂肪肝的诊断价值

张 记 闫艳 李金燕

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指非酒精性因素导致脂肪在肝细胞内过度堆积，从而引发肝功能损伤，导致肝脏脂肪变性的临床病理综合征［1］。NAFLD 与肥胖和2 型糖尿病均相关［2］，且可进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌，严重威胁患者生命健康。既往研究［3-4］显示，NAFLD 与代谢综合征密切相关，临床通常依据患者体征、机体脂代谢指标及影像学检查结果进行诊断。超声声衰减成像（attenuation imaging，ATI）是一种肝脏成像新技术，其能够对肝脏脂肪病变进行定量检测，并评估代谢相关脂肪性肝病在不同病理阶段的情况，可为肝脏脂肪病变的分级提供客观依据［5-6］。本研究旨在探讨ATI 对不同程度NAFLD 的诊断价值，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2021年6月我院经肝组织病理活检确诊的NAFLD 患者85 例，其中轻度NAFLD 组25 例，男8 例，女17 例，年龄20～80 岁，平均（43.78±11.15）岁；中度NAFLD组35例，男17例，女18例，年龄22～79岁，平均（44.08±10.32）岁；重度NAFLD 组25 例，男15例，女10例，年龄21～80岁，平均（44.52±10.83）岁。纳入标准：①均符合NAFLD 诊断标准［7］；②无饮酒史或酒精摄入量每周＜140 g（男）或＜70 g（女）；③影像学检查符合弥漫性脂肪肝表现；④能配合完成相关检查，且资料完整。排除标准：①合并病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、药物性肝病、全肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可能导致脂肪肝的疾病；②因长期饮酒导致的慢性中毒性肝损伤。另选我院同期健康成人25 例为对照组，男13 例，女12 例，年龄22～80 岁，平均（44.66±10.74）岁。各组性别、年龄比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用FibroScan 瞬时弹性检测仪（法国爱科森医疗科技有限责任公司），探头频率1～8 MHz。受检者空腹8 h 后取仰卧位，右臂上举，充分暴露胸部。先应用二维超声观察肝脏形态、实质回声、远场衰减等情况；然后嘱受检者平静呼吸，切换为ATI 模式，选择肝右前叶，探头垂直扫查肝区（深度10 cm），肝包膜水平，取样框距肝被膜下约1～2 cm，大小分别为7 cm×9 cm、3 cm×4 cm，受检者屏气1～3 s，获取稳定图像并测量感兴趣区受控衰减参数（CAP）和衰减系数（ATT），均重复测量3 次取平均值。

2.临床资料获取：查阅病历获取各组一般资料［性别、年龄、体质量指数（BMI）］和脂代谢指标［总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。CAP、ATT与一般资料、脂代谢指标的相关性采用Pearson相关分析法。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CAP、ATT 对不同程度NAFLD的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、各组临床资料比较

对照组及轻、中、重度NAFLD 组BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），各组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。各组年龄、性别比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 对照组及轻、中、重度NAFLD组临床资料比较

二、ATI检查结果比较

对照组及轻、中、重度NAFLD 组CAP、ATT 均依次升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；各组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1～3和表2。

图1 轻度NAFLD组，二维超声示肝内回声弥漫性增强，后方1/3回声衰减（A）；CAP为328 dB/m（B）

图2 中度NAFLD组，二维超声示肝内回声弥漫性增强、密集，后方1/2回声衰减（A）；CAP为336 dB/m（B）

图3 重度NAFLD组，二维超声示肝内回声弥漫性增强、密集，分布欠均匀，后方2/3回声衰减，分布欠均质（A）；CAP为354 dB/m（B）

表2 对照组及轻、中、重度NAFLD组CAP、ATT比较（x±s）

三、相关性分析

相关性分析显示，CAP、ATT与BMI、TC、TG、LDL-C均呈正相关，与HDL-C 均呈负相关（均P＜0.05）。见表3。

表3 CAP、ATT与临床资料的相关性分析

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，CAP 和ATT 诊断轻、中、重度NAFLD 的曲线下面积分别为0.553、0.675、0.729 和0.838、0.864、0.961。见图4和表4，5。

图4 ATT和CAP诊断不同程度NAFLD的ROC曲线图

表4 ATT诊断不同程度NAFLD的ROC曲线分析

表5 CAP诊断不同程度NAFLD的ROC曲线分析

讨论

NAFLD 是以TG 为主的脂质在肝细胞中蓄积为病理改变的肝脏代谢性疾病，其与患者机体胰岛素抵抗、血脂紊乱均相关，为导致心血管相关疾病及2型糖尿病的影响因素［8］。由于大量以TG 为主的脂质沉积于肝细胞，多数NAFLD 患者早期表现为乏力、肝区疼痛等症状，因其临床表现缺乏特异性，以致确诊时多为中、重度，错过最佳治疗时间。早期诊断NAFLD 对疾病预防与治疗指导具有重要意义，临床多通过病理穿刺活检、MRI、超声等影像学手段进行诊断，但穿刺活检具有创伤性，存在取样误差，临床应用受限；MRI虽具有无创、检测灵敏度高等优点，但费用高，推广应用受限［9］；ATI 可直观、清晰地反映组织解剖学结构，有助于超声医师准确选择最优测量区进行定量评估，提高诊断准确性［10］。研究［11］显示，ATI 和血清学检查对NAFLD 具有一定的诊断价值。本研究旨在探讨ATI 对不同程度NAFLD 的诊断价值，以期为临床治疗提供参考。

超声波穿过组织时会发生衰减，其衰减程度取决于组织成分，而脂肪肝中声波的衰减与肝脏脂肪含量有关。指南［12］推荐CAP 可作为临床筛查NAFLD 的工具之一，但不同程度NAFLD 的诊断阈值存在重叠，且CAP 不能对肝脏进行形态学评估，其诊断准确率有待提高。ATT 是利用声波在不同组织中传播衰减量的不同，通过计算机编码进行定量检测，以此评估肝脏脂肪变性程度，从而反映机体的脂肪代谢情况，较好地弥补了CAP 的不足［13］。本研究结果显示，对照组及轻、中、重度NAFLD组CAP、ATT均依次升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；各组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示不同程度NAFLD、CAP和ATT均存在差异，CAP反映肝细胞脂肪变性程度，ATT反映肝脏中脂肪含量，对早期诊断不同程度NAFLD具有较好的价值。与易文霞和黄菊［14］研究结论一致。

朱桂新等［15］研究显示，肝脏衰减与脂肪肝程度存在线性正相关，表明ATI 可作为评估和量化肝脏脂肪变性的无创辅助诊断手段。脂代谢指标如TC、TG、HDL-C、LDL-C 等均为评价NAFLD 疾病进展的常用指标，可较好地反映疾病严重程度，而ATI高度关联机体组织学肝脏，ATT 亦可反映肝脏脂肪变性情况［15］。本研究相关性分析显示，CAP、ATT 与BMI、TC、TG、LDL-C 均呈正相关，与HDL-C 呈负相关（均P＜0.05），再次印证了CAP、ATT 可用于NAFLD 病情严重程度评估。与Zenovia 等［16］研究结论一致。本研究ROC 曲线分析显示，CAP和ATT诊断轻、中、重度NAFLD 的曲线下面积分别为0.553、0.675、0.729 和0.838、0.864、0.961，表明ATT 的诊断效能较CAP 更高，分析原因可能为CAP 在测量过程中缺乏二维图像引导，无法全面评估肝脏结构，在一定程度上影响了诊断效能；而ATT可直观显示肝脏结构，确定最佳测量区域。

综上所述，ATI 能定量评估NAFLD 病情严重程度，具有较好的临床应用价值。但本研究样本量较小，未分析ATT 与CAP 联合应用对NAFLD 的诊断价值，今后需扩大样本量进一步探讨多指标联合应用评估NAFLD严重程度的价值。