薄型子宫内膜的中西医研究进展

王欣 鲁晓玲 金凤丽

摘要：薄型子宫内膜是因子宫内膜过薄使得胚胎种植失败而引发生殖障碍，发病原因可能与感染、宫腔操作、长期口服避孕药、年龄等因素有关，临床上常导致不孕、反复流产、月经量少等。该病影响着女性的月经和生殖功能而日益受到重视，因此探索薄型子宫内膜的治疗方式成为了临床研究重点。

关键词：薄型子宫内膜；中西医研究

中图分类号：R271 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

随着我国生育政策的调整及女性维护生殖、月经生理的需求不断增加，临床上因薄型子宫内膜引发生殖障碍、月经量减少的研究日益受到关注。对于薄型子宫内膜的诊断尚无统一标准，2018年生殖医学专家共识［1］指出当子宫内膜厚度＜７ｍｍ时被称为薄型子宫内膜；韩亚光等［2］报导道在HCG日或黄体支持日当天，阴道超声检查内膜厚度＜7 mm为薄型子宫内膜，≤5 mm视为超薄型子宫内膜。而通过大剂量补充雌激素治疗后子宫内膜厚度仍＜7 mm的属难治性薄型子宫内膜［3］。本文将对薄型子宫内膜的中西医研究进展进行综述。

1 病因病理研究

1.1 西医病因及发病机制 有文献［2］指出，年龄是导致薄型子宫内膜的原因之一，其机理是女性随着年龄的增长，子宫内膜血流减慢，雌、孕激素受体减少，影响子宫内膜腺体细胞和血管的增殖导致子宫内膜菲薄。反复宫腔操作［4］会使子宫内膜的血管系统遭到破坏，血管内皮生长因子（VECP）的表达下降，从而导致局部血供减少，子宫内膜修复增殖迟缓、容受性降低，甚至形成瘢痕化和内膜黏连。与之相关的感染［2，4-5］因素也是重要因素，生殖道急慢性炎症、结核、沙眼衣原体、产褥期感染、放置宫内节育器等感染均会破坏子宫内膜基底层，引起黏连从而影响内膜血供及细胞增殖。药物因素也会导致本病，如长期（≥5年）口服避孕药［4］改变了子宫内膜对雌激素的应答，子宫内膜呈低反应状态。促排药物应用不当［2］无竞争性拮抗雌激素受体，也会影响内膜增殖。亦有文献［6］指出，黄体功能不足的患者雌孕激素的分泌及素受体表达、子宫内膜分泌样转化会受影响，使得内膜增生受限致内膜菲薄。子宫容受性与子宫内膜血流量之间也关系密切，研究表明［7］，既往有不良妊娠的患者在黄体中期，子宫内膜血管指数（VI）、血流指数（FI）和血管化血流指（VFI）等血流灌注指标都是降低的。有研究指出，子宫肌层病变（如严重的子宫腺肌病）亦会导致薄型子宫内膜的结局。

血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞抑制因子（LIF）、整合素αv β3、瘦素受体等分子影响子宫内膜血管的生成，这些因子的减少甚至缺乏均会给子宫内膜的血管系统带来损害，引起子宫内膜局部血供较少、生长迟缓，继而容受性降低，发展为薄型子宫内膜［7］。王丽燕等［3］认为，雌激素受体中的不同亚型的表达失衡、基质金属蛋白酶11（MMP-11）表达降低也可能是导致薄型子宫内膜的一个重要因素。

临床上有少数患者性激素水平、生长发育等均正常且否认宫腔操作史，但宫腔镜检查子宫内膜菲薄且无黏连及瘢痕形成，这种特殊类型称为特发型薄型子宫内膜［3］。

1.2 中医病因病机 中医并无“薄型子宫内膜”之说，但因子宫内膜菲薄而临床上患者常以月经过少、不孕、滑胎等就诊。

根据中医妇科学理论，月经作为女性生殖能力的“晴雨表”，是在腎、天癸、冲任、胞宫的共同作用下产生的，临床上薄型子宫内膜患者常表现为月经量少。《妇人规》［8］有云：“血枯之与血隔，本自不同，盖隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因邪气之隔滞，血有所逆也；枯竭者，因冲任之亏败，源断其流也”。冲任虚损致气血亏损、精亏血少，不能灌注胞宫，胞宫血海亏虚，癸水虚少，或经血化生不足而经行量少。贺丰杰［9］认为薄型子宫内膜以肾虚、胞脉瘀阻为主要病机。肾精亏损，或瘀血阻滞，阴血不足，胞脉不畅，胞宫失于濡养，子宫内膜正常生长脱落受到影响，会直接导致月经过少等疾病。贾静等［10］基于络病学说指出胞络、胞脉即为胞宫与经络之间联系的重要纽带，胞络虚损或胞络不通均会导致气血不得下达胞宫，胞宫失养，发为薄型子宫内膜。章勤［11］认为薄型子宫内膜的主要病因是肾精亏虚，子宫内膜是肾之阴精所化，若肾精亏损则无以化形而菲薄。谈勇［12］则认为，脏腑功能失调是导致薄型子宫内膜的关键病机，辨证以肾虚为主，血瘀为标，可伴有有心旺、脾虚或肝郁。尤昭玲［13］认为肾精乏源，气血化生不足，则血海充溢不够；脾气郁结，气结则血滞，血行缓慢，渗灌不足，子宫内膜得不到足够的精微营养则过薄。金哲［14］认为肾气亏虚，冲任二脉受损，导致血海空虚、气血瘀阻，虚瘀互结，则会发为薄型子宫内膜。[JP2]

临床上薄型子宫内膜患者还表现为婚久不孕、屡孕屡堕等。中医认为受孕的条件是“男精壮而女经调”，女经调即女性月经周期、经期规律和经量正常。《傅青主女科》［15］中提出“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”。与现代医学的胚泡黏附及着床需要有合适厚度的子宫内膜为基础的妊娠机理一致。肾藏先天之精主生殖，肾精亏虚，精不化血，则冲任虚损；脾主运化生后天之血以滋先天，脾虚运化失司，气血生化不足，冲任胞宫失养，无力摄精成孕，或不能固摄胎元导致不孕、滑胎等病。丁宁等［16］认为女子以血为本，以血为用，肾藏精，精生血，肝藏血，脾生血，心主血，肺行血，冲脉为血海，任脉主一身之阴，与机体血液生成、循环密切相关，从而调节女性的月经、排卵、受孕，胞宫血液充沛循环不息胞宫按时藏泻，才能“阴阳合而有子”。黄雪萍［17］认为女子以肾为根，以血为本，月经的产生是以血为物质基础的，血分不调是薄型子宫内膜的重要病理基础，血足则冲任胞宫血海盈满，子宫内膜可规律进行增生转化，月事如期而至；血亏则血海空虚，月水不能如期充盈，内膜菲薄不能容纳胎元，不能摄精成孕。杜惠兰［18］认为薄型子宫内膜为精血亏虚，冲任胞宫失养为本，痰瘀气滞，阻滞胞宫脉络为标。肾主先天之精的生成，脾主后天之气血的化生，若精血不足，气血不济，或气滞寒凝胞脉，则子宫内膜失于荣养而过薄，引起子宫内膜容受性低下，不能摄纳胎元。黄玉颖等［19］认为若肾精不足，冲任失于濡养，既会使胞膜失养，子宫内膜过薄而月经过少，也会形成冲任瘀阻，胞宫失养，难以孕胎的结局。[JP]

综上所述，薄型子宫内膜的病因病机以肾不足、血不调为主，与心、脾、肝、冲任二脉密切相关，共同主宰机体气血的生成与循行，脏腑亏虚、生血不足或血行不畅均会导致胞宫灌注不足导致内膜菲薄，月事不能按时满盈、胚胎不能如期种植致月经过少、不孕、滑胎等疾病。

2 治疗进展

2.1 西医治疗

2.1.1 激素疗法 激素疗法是特定时期给予雌激素，促进子宫内膜细胞有丝分裂以助内膜生长，提高子宫内膜上多种分子的表达，从而修复子宫内膜厚度［2］。亦有文献［6］报道阴道放置雌激素制剂，可通过阴道黏膜和宫颈吸收，直接作用于子宫内膜从而达到促进内膜增长的目的。周爱莲［20］、蔡丽思［21］研究发现GnRHa、他莫西芬等类激素药物亦有增加子宫内膜厚度的作用。

2.1.2 抗凝药物等调节和增加子宫内膜血运 李咏倩等［5］报道小剂量阿司匹林可抗血小板聚集促进子宫微循环，改善宫腔血供，蒋丽等［22］予低分子肝素联合黄体酮支持治疗反复IVF-ET失败患者发现患者妊娠率明显升高；韩亚光等［2］报道生物反馈疗法可能通过改善盆地血液循环增加子宫血液灌注，维生素E可促进内膜增殖修复。王丽燕等［3］指出硝酸甘油、枸橼酸西地那非和乙酰可可碱等血管活性药物可扩张宫内膜螺旋动脉及毛细血管，增大子宫内膜血流量，上调相关受体及细胞因子的表达从而促进内膜增厚。钟秀芳等［23］研究发现富集血小板血浆具有促进子宫内膜增殖、改善薄型子宫内膜患者临床妊娠结局[HJ]的临床效果，苏文武等［24］研究发现直线偏振光治疗可扩张血管，增添血流量，改善局部微循环，加强局部组织营养及组织自我修复功能，增加宫腔血流灌从而促进内膜的生长。

2.1.3 宫腔内药物治疗改善内膜容受性 王立靖等［25］指出宫腔灌注术为目前宫腔药物治疗最常用方法，通过向宫腔内灌注特定药物来刺激子宫内膜，改善子宫内膜容受性，一般在移植胚胎前1～3天进行。韩亚光等［2］报道宫腔灌注常用的药物有人绒毛膜促性腺激素（HCG）、粒细胞集落刺激因子等，此外莫凤媚等［26］研究发现宫腔灌注生长激素可促进内膜增值修复，曹芳等研究发现［27］予宫腔灌注自体淋巴细胞可改善宫腔内环境，改善妊娠结局，戴小萍等研究发现［28］宫腔灌注丹参注射液可改善内膜血液循环，减少子宫内膜黏连分解术后复黏发生率。

2.1.4 子宫内膜机械性刺激改善宫腔环境 有文献［29］报道子宫内膜活检术、子宫内膜搔刮术可刺激子宫内膜螺旋动脉和局部新生血管增生，加速子宫内膜增生以及上皮基质细胞的分裂增殖，改善毛细血管舒缩功能，达到增加子宫内膜血流量、改善子宫内膜形态的效果，与此同时相关细胞因子、生长因子的分泌和表达也得到了提高，从细胞和分子层面促进了子宫膜增殖。

2.1.5 干细胞治疗 董慧静等［4］指出干细胞是一类未充分分化的成年细胞前体，其特有的功能是自我更新及分化为各类细胞，有重要的促进器官和组织再生的作用。干细胞治疗是治疗薄型子宫内膜的兴新方法，刘斐然等［30］指出常用做治疗的干细胞有脐带间充质干细胞、子宫内膜间充质干细胞、骨髓间充质干细胞，可精确作用于受损的子宫内膜，分化为子宫内膜细胞从而修复子宫内膜。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药内服治疗 叶天士［31］提出“大凡络虚，通补最宜”的理念，从经络气血入手调节脏腑组织的气血滲灌，从而达到治疗疾病的目的。贾静等［32］以熟地黄、骨碎补、川牛膝等药物组方，采用补肾活血通络法治疗薄型子宫内膜临床取得了较好疗效。当代药理学研究［33］亦发现，补肾活血类中药可降低子宫动脉血流阻力，增加子宫内膜的血液供应，改善其容受性。吴维刚等［34］认为薄型子宫内膜根本病机是肾虚冲任失调，常伴气血瘀滞，治则以益肾活血、填补肾精、行血化瘀法为主，方用鱼鳔补肾丸（由鱼鳔胶、枸杞子等），在改善患者内膜厚度、激素水平及临床妊娠率方面取得了良好的疗效。万萍等［35］研究发现补肾活血汤（熟地黄、山药等）联合芬吗通可增加子宫内膜厚度，减低子宫血流阻力，改善宫腔血液循环，提升子宫内膜容受性。尹晓丹等［36］研究发现用补肾活血方（熟地、泽兰等）治疗肾虚血瘀薄型子宫内膜大鼠后，大鼠子宫内膜的厚度、间质厚度提高，内膜腺体数及血管数均有所增多。梁迎科等［37］用益宫养胞汤（菟丝子、党参等）治疗薄型子宫内膜不孕症患者，经治疗后患者雌孕激素水平明显上升，血流搏动指数和血流阻力指数明显下降，宫内膜容受性和妊娠率明显提高。亦有研究发现，左归丸［38］、生脉饮［39］、金匮温经汤［40］加减应用能有效增加薄型子宫内膜患者的内膜厚度和月经量，并优化妊娠结局。李蕴等［41］研究发现滋阴养血汤可促进薄型子宫内膜模型大鼠子宫内膜胞饮突的发育，并促进其表达。钟秀芳等［33］研究发现补肾增膜方（熟地黄、黄芪等）可促进HOX10、VEGF、LIF、IL-8、IL-6等与子宫内膜容受性相关的细胞因子表达，促使内膜血管生成，增加子宫内膜厚度，进而改善子宫内膜容受性。

2.2.2 中成药治疗 中成药疗效确切、服用方便且患者依从性较好，不少学者就薄型子宫内膜的治疗展开了研究，并取得了较好的临床疗效。目前有多个临床研究发现复方玄驹胶囊［42］、定坤丹［43］、健妇胶囊［44］、补肾毓麟颗粒［45］、金凤丸［46］、妇科养坤丸［47］、麒麟丸［48］等中成药通过其补肾健脾、活血化瘀功效可促进薄型子宫内膜患者子宫内膜的受体、细胞因子等表达明显改善其子宫内膜厚度，并有利于改善妊娠结局。

2.2.3 外治法 杨冬梅等［49］研究针刺（关元、太溪等）配合中药贴脐（制附子、肉苁蓉等）对薄型子宫内膜患者进行治疗，经过治疗患者子宫内膜明显增厚。张智锋［50］研究发现温针灸（足三里、带脉、气海、三阴交、子宫等穴位）分期（卵泡期、排卵期）治疗可显著增加患者子宫内膜厚度。徐金龙等［51］予口服补佳乐配合火龙灸治疗IVF-ET 反复移植失败患者，结果显示该项治疗确实能增加患者内膜厚度。王月燊等［52］观察标本配穴法（关元、子宫等穴）治疗与上述研究相同的患者，发现经治疗后患者子宫内膜厚度及临床妊娠率较治疗前均有明显提高。杨正望［53］自拟灌肠方（桃仁、红花、鸡血藤等）保留灌肠治疗薄型子宫内膜不孕症取得了较好的临床疗效。

2.2.4 中西医结合治疗 相关文献［54］报道，采用戊酸雌二醇加上健脾补肾滋养方治疗脾肾两虚型子宫内膜过薄的不孕症获得了显著疗效。陈熙琳等［55］予口服雌二醇加雌二醇地屈孕酮配合口服中药汤剂（鹿角胶、龟板胶、熟地等）治疗薄型子宫内膜患者，发现经治疗后患者子宫内膜血流动力学得到了明显改善。程艳华等［56］研究发现金凤丸联合芬吗通可明显增加患者子宫内膜厚度。安晓汾等［57］对麒麟丸联合戊酸雌二醇治疗薄型子宫内膜不孕症进行了临床观察，结果显示治疗组患者子宫内膜明显厚于治疗前。

3 小结

随着医疗技术水平的提高，近年来中西医治疗不孕症、月经过少等方面取得了越来越多令人瞩目的经验和成果，但薄型子宫内膜仍是中医和西医都要攻克的一道难题，继续探索及研究新的治疗思路与方法，为患者选择疗效显著、实施方便的治疗方法依旧是需要不断研究总结的。

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