颅内原发性Rosai-Dorfman病2例并文献回顾

于春燕 肖 平,* 陈翠芬 赵海燕

1.广东省深圳市龙岗中心医院医学影像科 (广东 深圳 518100)

2.广东省深圳市龙岗中心医院病理科(广东 深圳 518100)

窦组织细胞增多症伴大量淋巴结病，又称Rosai - dorfman病(RDD)，是Rosai和Dorfman在1969年首次做了详细研究[1]，RDD通常发生在儿童、青少年和年轻患者，但任何年龄均可发病；男性为主，男女比例为3:1[2]。根据累及的部位不同，分为3类型：结节型、结节外和混合受累型。约40%RDD患者病变可累及结外组织，如呼吸系统、神经系统、肾脏、鼻窦、骨骼肌等[3-4]。颅内RDD的常见部位是大脑凸面，颅底，矢状窦旁区，鞍上区，海绵窦和岩斜区[5]。原发性颅内RDD的临床特征无特异性，临床表现多与病变的位置、大小及压迫程度有关，可表现为头痛、癫痫、肢体瘫痪、感觉异常、神经功能障碍等为主，部分病人可出现颅内压增高症，或伴有发热症状，实验室检查红细胞沉降率(ESR)升高，中性粒细胞升高，异常球蛋白增多等[6]。原发于中枢神经系统病例较罕见，本文通过回顾性分析原发于颅内RDD病2例并回顾相关文献，提高对该疾病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料搜集深圳市龙岗中心医院经手术病理证实的颅内RDD患者2例。病例1，男，50岁，突发头晕伴呕吐1天；病例2，男，35岁，反复头痛2周余，加重3天。两例患者均无其他特殊病史。

1.2 检查方法所有患者均行CT平扫，MRI平扫及增强扫描，CT机器型号为Aquilion-ONETSX 320排CT，层厚:5mm，FOV:23.5×23.5，KVP:135.00。MR应用Siemens Prisma 3.0 T MR扫描仪，T1: TR/TE=250/2.5 ms，层厚5.0mm，FOV:220mm×220mm；T2: TR/TE=8000/84 ms，层厚5.0mm，FOV：220mm×220mm；FALIR:TR/TE=4000/94ms，层厚5.0mm，FOV:220×220；DWI:b=1000。增强扫描 经肘静脉团注Gd-DTPA，剂量为0.1-0.2ml/kg体重量，增强扫描包括轴位、矢状位及冠状位。

2 结 果

2.1 影像学表现病例1，CT平扫(图1A)示左侧CPA区见团片样稍高密度，密度不均，边界欠清，脑干左侧及小脑脚受压后移，周围见片状低密度水肿区。MRI示(图1B-图1D): 左侧CPA区病灶T1呈等信号，T2呈等/低信号，FLAIR呈等/低信号，DWI呈稍低信号，左侧脑干及小脑脚受压，周围见片状水肿信号，左侧椎动脉被包绕，管腔纤细，增强扫描病灶明显强化，边界清。

病例2，CT平扫(图2A)显示双侧丘脑顶部见结节状稍高密度，边界欠清，周围见环形、片状低密度水肿区，侧脑室梗阻性积水伴间质性水肿。MRI示(图2B-图2D)：病灶呈结节状，T1呈等信号，T2呈等、略低信号，FLAIR呈稍高信号，DWI内部呈低信号，病灶周围见片状水肿，侧脑室梗阻性积水伴间质性水肿。增强扫描病灶明显强化，边界清，边缘见线样脑膜样强化。

2.2 病理结果病例1，光镜所见：镜检为多量泡沫样组织细胞，伴有小灶淋巴细胞浸润，少许组织内可见吞噬细胞。免疫组化：S-100(散在+)，CD-34(-)，CD-68(+)，加做免疫租化：Cyclin-D1(+)，Braf V600E(-)(图3A-图3B)。病例2，光镜所见：多量体积大的组织细胞，伴有多量淋巴细胞，浆细胞浸润，可见淋巴细胞、浆细胞“伸入”现象。免疫组化：CD68(+)，S-100(+)，CD-34(-)，CD1a(-)(图4A-图4B)。

2.3 术中及术后表现两例均行手术切除，病例1，术中探查见肿瘤位于脑干左腹侧，呈黄白色，质地坚硬，将左椎动脉包绕紧密，且将后组颅神经向后外推挤，神经根已被挤压明显变薄。将肿瘤大部分切除后，将包绕椎动脉的肿瘤试行分离，但肿瘤与椎动脉结合紧密，难以分离，在分离过程中由于椎动脉受肿瘤侵蚀，椎动脉壁脆，出现椎动脉破裂，出血较多，难以止血，且右侧椎动脉为优势动脉，遂将左椎动脉闭塞。术后CT复查发现左侧小脑及部分右侧小脑出现脑梗死。

病例2，术中见丘脑顶部脑室壁颜色稍异常，稍呈黄白色，于此处切开脑室壁，可见丘脑占位性病变，镜下呈鱼肉状，圆形，血供一般，与周围组织尚有可辨别的“边界”，沿边界逐步分离肿物，将其完整切除。术后复查，原占位处未见明显残余病灶。

3 讨 论

RDD是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，中枢神经系统(CNS)受累罕见，通常与脑膜或颅底有关。病毒感染(如EB病毒和人类疱疹病毒)引起的免疫系统功能障碍和自身免疫调节可能与该疾病有关[7]。有学者指出，RDD的发生可能和IgG4相关性疾病有关[8]，但是有学者认为治疗IgG4相关性疾病的糖皮质激素对RDD并没有显著效果，因此不应该纳入IgG4相关性疾病类[9]。遗传研究表明，RDD患者SLC29A3基因突变；该基因定位于染色体10q22.1，编码细胞内核苷酸转运体(hENT3)[10]。中枢神系统RDD的临床表现无特异性，影像学表现有一定的特异性，但易误诊为脑膜瘤。

颅内RDD的CT显示肿块多呈等密度或者高密度。在MRI表现为肿块大部分T1加权成像呈低-等信号，T2加权或FLAIR成像的信号强度较低。注射造影剂后，肿块明显均匀强化，邻近脑膜可见增厚[11]，此病例与之前的文献报道基本一致。有文献报道磁共振波谱检查病灶处脂质峰(Lip峰)和N-乙酰天冬氨酸峰(NAA峰)升高，血流灌注减低[9][12]。病例1发生在左侧CPA区，其中左侧椎动脉被包绕，术中发现左椎动脉受肿瘤侵蚀，壁脆、出现破裂的现象。由于左侧椎动脉的破坏，其主要供血区左侧小脑出现梗死现象，降低了患者的预后。虽然RDD属于良性病变，但术中显示对其内的血管壁有侵蚀现象，这一特征目前暂未报道。可能是由于RDD内包绕血管的病例罕见，具体机制还需进一步研究。另外一例发生在两侧丘脑顶部多发病灶，发生在脑实质病例较为罕见。病例2发生在丘脑实质内，病灶邻近室间孔，造成室间孔狭窄，出现梗阻性脑积水，侧脑室前后角出现间质性脑水肿征像。有研究认为T2加权磁共振图像上的低信号可能反映了巨噬细胞在主动吞噬过程中产生的自由基的存在。局灶性坏死、纤维化和红细胞吞噬也可能导致T2加权MR成像信号强度低[11,13]。病例1和病例2中病灶内含有多量的纤维组织，病例2出现少许点状出血，两例均未见明显坏死，推测病灶中造成T2信号低的主要原因可能是含有纤维组织成份，与大部分文献报道一致。

RDD 确诊主要依赖病理，也是最具特征的表现，增生的组织细胞胞质中可见完整的淋巴细胞，显示所谓淋巴细胞的伸入运动或被吞噬现象，免疫组织化学显示CD68、S-100 阳性表达，CD1a阴性[14-15]。虽然伸入运动或被吞噬现象比较典型，但是在大约70% RDD患者中可以看到此现象[16]，并不是所有病例都符合典型表现。我们的病例2中可以看到典型的浆细胞“伸入运动”，并且CD68(+)、S-100 (+)，CD1a(-)，符合典型的RDD病。病例1中也可见CD68(+)、S-100 (+)，但是“伸入运动”不明显。总之颅内RDD的确诊需要病理学，单纯靠临床和影像学诊断较困难，易误诊。

RDD一般呈良性经过，尤其是局部淋巴结受累犯者，甚至可自行消退。但本病也可持续存在，或进行性发展，或发生广泛播散。关于RDD的治疗，颅内RDD目前多采取手术治疗，发生在结外的病例有些可以自愈，放疗、化疗治疗效果不理想[17]。Riccio L等首次报告良性RDD出现了恶性行为，主要出现呼吸窘迫综合征并伴有肝肾功能衰竭，并导致快速的全身性疾病进展，患者预后不佳[18]。病例1和病例2均进行了手术切除治疗，病例1因肿瘤包绕左侧椎动脉，左侧椎动脉在术中发生破裂，术后患者发生小脑梗死的现象。这提示我们如果发生于颅内RDD，需要用手术治疗时，一定要警惕血管侵蚀的可能性，尽量提高患者的预后。目前两例病例暂无复发征像。

相对特异性的颅内原发性RDD影像学表现，CT表现为稍高密度肿块，MRI表现T1呈等信号，T2呈等/低信号，增强明显强化，邻近脑膜增厚。RDD可包绕血管并对血管壁有侵蚀倾向。但是目前病例较少，需要更多病例的证实和研究。最终确诊依据为病理学。