糖尿病周围神经病变警惕神经病理性疼痛

2023-10-04李卫东

家庭医学 2023年18期

李卫东

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，属于糖尿病神经病变中最常见的一类。具体是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状，临床表现为对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。

高血糖是导致糖尿病周围神经病变的主要原因。其确切发病机制尚不完全清楚，目前多数专家认为是多因素共同作用的结果，包括代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激和免疫因素等，还有葡萄糖自动氧化使反应性氧化产物形成，导致细胞氧化应激和线粒体功能障碍，等。诱发因素为血糖控制不佳或波动较大。此外，身高、吸烟、血压、体重和血脂水平也可能与糖尿病周围神经病变的发生有关。

生活案例

案例1马女士，50岁，从事出纳工作，无诱因的出现右手疼痛3月余，自行局部理疗、贴敷酮铬酸氨丁三醇凝胶贴膏，效果不好，右手部疼痛一直存在，未再做其他处理。近期因腹部手术术后口服非甾体消炎止痛药，右手部疼痛奇迹般地消失了。既往史：2型糖尿病20余年，注射胰岛素控制血糖，空腹血糖8～9毫摩尔／升，餐后2小时血糖12～14毫摩尔／升。发病前没有类似此次手疼的情况。

案例2苏女士，70岁，退休，无诱因出现左手疼痛伴麻木8月余，就诊医院给予理疗、局部贴膏药，口服洛索洛芬钠2片，一日两次；氨糖美辛胶囊1粒，一日两次；复方血栓通胶囊3粒，一日三次，症状不缓解。就诊本院，洛索洛芬钠片减量为1片，一日两次；停服氨糖美辛胶囊，改为口服普日巴林胶囊75毫克，一日两次；余不变。第二天加服甲钴胺片1片，一日三次。患者治疗第四天后疼痛症状缓解。既往史：2型糖尿病30余年，口服降糖药，空腹血糖12～14毫摩尔／升。发病前右手有类似此次左手疼痛的情况，但比这次疼痛轻，未做处理自行缓解。

什么是神经病理性疼痛

据相关数据统计，10年以上的糖尿病患者周围神经病变的发病率约为15%，20年以上糖尿病患者发病率约为50%。神经病理性疼痛占到了各类慢性疼痛的30%以上。当今社会糖尿病患者越来越多，糖尿病引起的周围神经病变也越来越常见，大多表现是四肢末端的麻木感，人们对此比较重视。但部分患者表现为间断的手部或足部疼痛，医生或患者想到最多的是外伤、关节炎、颈腰椎病、腱鞘炎等常见原因，就诊后医生会进一步考虑腕管综合征、心绞痛、痛风、骨质疏松……而糖尿病周围神经病变导致的疼痛是一种神经病理性疼痛，易被忽视，未及时治疗或治疗错误，使得病情进一步发展。

神经病理性疼痛是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，分为周围性（比如糖尿病性周围神经疼痛）和中枢性（比如脑卒中后疼痛、幻肢痛），临床表现为痛觉的超敏、过敏，自发性或诱发性疼痛。常伴有焦虑和睡眠障碍、情绪低落、抑郁，严重影响日常生活，部分患者因无法忍受疼痛而产生轻生想法。神经病理性疼痛在当今社會里出现的越来越多，比如手术后切口愈合后长时间的疼痛、残肢末端的疼痛、带状疱疹后遗神经痛等等，这些疼痛早期容易被医生忽略，常常口服非甾体消炎药或止痛药来止痛，容易被掩盖。所以提高警惕，及时发现，早期应用针对神经病理性疼痛的药物，阻止病情的进一步发展，有利于提高患者的生活质量。

如何识别神经病理性疼痛

先分析上述两个案例。前者年龄50岁，病程相对较短20余年，空腹血糖控制在8～9毫摩尔／升；后者年龄70岁，病程较长30余年，空腹血糖控制在12～14毫摩尔／升。两者病程均较长，血糖控制一直不达标，均出现糖尿病并发周围神经病变。由此可见，严格控制血糖达标，是预防糖尿病并发周围神经病变的最重要措施，尤其是病史较长的糖尿病患者。

两位患者手部疼痛的特点，前者仅表现为手部拇指下方大鱼际肌肉的跳疼、抽搐疼，后者不仅表现为手部拇指下方大鱼际肌肉的跳疼、抽搐疼，相应皮肤也出现火烧感、针刺样感、触摸疼等痛觉过敏，并累及食指及下方掌部肌肉的疼痛，拇指及食指伴有麻木感。

在用药上，前者初次出现症状时口服单一非甾体消炎药或止痛药效果好；后者病程长、反复出现症状，口服非甾体消炎药效果不好，针对性口服神经病理性疼痛的药物效果好。

由前述可见，识别糖尿病周围神经病理性疼痛有以下几个要点。

1．千万别忘了糖尿病这个重要的病史，无论对患者或者医生都必须重视这一点，不然易被其他合并常见的疾病所掩盖。

2．神经病理性疼痛的特点，疼痛表现为烧灼样痛、电击样痛、抽搐样痛、针刺样痛；自发痛（夜间痛）、痛觉过敏（比如棉签触及病变部位皮肤即感觉疼痛）、痛觉高敏（相同刺激比一般人的反应强烈）。患者就诊时疼痛往往是无诱因而出现。

3．常规镇痛治疗仅对一部分人有效，随着病程发展变为无效。抗惊厥和抗抑郁治疗则有较好的疗效。

神经病理性疼痛强调早诊断、早治疗，避免病情加重、减少并发症发生，改善患者的生活质量。