直接前方入路微创全髋关节置换术规范化方案

李 杰,程治铭,张 瑗

（1. 陆军军医大学第二附属医院骨科，重庆 400037；2. 联勤保障部队第964 医院骨科，吉林 长春130000）

直接前方入路（direct anterior approach,DAA）用于髋关节置换手术在欧洲已有一个多世纪的发展史，是最为常见的髋关节置换手术入路，其通过阔筋膜张肌/股直肌的肌肉间隙进入以完成髋关节部位的手术操作。经此入路切开显露和植入假体，不会干扰臀中肌及短外旋肌群，显著减少了软组织损伤和对髋关节动态稳定结构的破坏，具有出血少、疼痛轻微、脱位率低等优势。目前已有多项大样本研究表明DAA 全髋关节置换术可显著促进患者术后康复[1-3]。随着我国进入老龄化社会，行全髋关节置换术的患者数量在逐年增加[4]。2019 年，我国人工髋、膝关节置换术数量已超过90万例，且仍以每年约20%的速度增长。国内应用DAA 进行全髋关节置换术的报道逐渐增加，并初步取得了较好的临床治疗效果[5]，国际矫形与创伤外科学会于2020 年的调查显示全球DAA 的平均使用率约（18.0±3.4）%，2022 年由中华医学会骨科学分会发起的调查显示我国的DAA 使用率仅为8.31%[6-7]。成功的DAA 操作需要特殊手术器械和装备的辅助，以及规范化的手术流程，为了推广DAA 技术，本研究总结了本中心从2015 年至2022 年完成的3 000 余例DAA 全髋关节置换术操作经验，以期为规范化该手术流程提供参考。

1 术前准备

1.1 适应证与禁忌证

DAA 的适应证及禁忌证目前尚无统一标准。随着手术器械的改良、手术医生经验的积累，其适应证也在不断放宽。有学者已经将DAA 应用于髋关节翻修、融合髋、重度发育性髋关节发育不良等复杂髋关节置换术中[8-11]。目前多数学者认为普通初次行髋关节置换术时DAA 是首选，具有BMI＜23.9 kg/m2、肌肉欠发达、髋外翻、高偏距、直行股骨髓腔等特点的患者，术中显露髋关节骨性结构较容易；明确的化脓性髋关节感染、手术区域皮肤感染等情况是绝对的手术禁忌；而对于过度肥胖（BMI＞35 kg/m2）、巨大腹脂、V 型骨盆、髋关节纤维强直的患者需要根据术者的手术经验匹配选择手术入路[12-14]。

1.2 患者准备

术前应明确患者是否存在腰椎疾病史，如果存在则术中折床操作需谨慎；术前评估患者术区及会阴区、下肢（尤其足趾）皮肤黏膜情况，积极处理切口周围皮肤病等病变；了解患者术前髋关节活动度、双下肢长度、行走步态、阔筋膜张肌丰满程度、髋周肌力等。术前完善影像学检查，包括骨盆前后位X射线片、双下肢全长正位X 射线片，必要时行腰椎动态位X 射线检查，以评估腰部活动度情况。术前48 h 口服非甾体类药物进行超前镇痛干预。

1.3 术前计划与模板测量

普通初次手术患者可以使用蛛网膜下腔麻醉，而对于髋关节假体翻修、重度发育性髋关节发育不良、强直性脊柱炎所致髋关节强直等特殊病例推荐使用全身麻醉，利于术中麻醉管理和意外情况的应对。强直性脊柱炎患者常合并张口功能障碍，经口插管困难，备选经鼻气管插管。麻醉显效后，患者取平卧位，并将耻骨联合部位对准手术床可折叠位置。消毒范围应包括剑突水平以下腹部及双下肢所有皮肤，铺巾时避免覆盖术侧髂前上棘。用碘伏薄膜完整封闭会阴区域和大腿根部等可能在术中敞开的部位，以防止感染。

模板测量有3 种方法：基于等比例胶片的比对方法、基于计算机软件的模拟测量法以及人工智能辅助术前计划系统（图1）。DAA 手术需要一些特殊工具帮助显露，锐头L 型拉钩和钝头L 型拉钩用于阔筋膜张肌显露；60°Homman 拉钩、Cobra 拉钩、90°Homman 拉钩用于显露髋臼；双叉弧形翘板用于显露股骨近端；弧形打柄器用于安置股骨柄假体（图2）。

图1 术前模板测量方法

图2 DAA术中使用的特殊手术器械

2 方法

2.1 手术步骤

髋关节显露：将患侧髋关节内收内旋，可看到侧方的阔筋膜张肌走行轮廓，摸到髂前上棘位置，向后向下两横指处，在阔筋膜张肌肌腹上，沿阔筋膜张肌走行，朝腓骨头方向，作一长8～10 cm 的纵行切口（图3a、b）。切开皮肤及皮下筋膜层至阔筋膜张肌筋膜层面，通常呈半透明的蓝色薄膜（图3c），若观察到白色、坚韧、质厚的筋膜层，提示切口过于偏向近端和外侧。显露阔筋膜，在肌腹处划开阔肌膜，鼠齿钳夹住阔筋膜内侧缘并向上提起，钝性分离筋膜和肌纤维之间的缝隙（图3d）。钝头L型拉钩将阔筋膜张肌拉向外侧，将剥离开的筋膜拉向内侧以显露阔筋膜张肌内后方，可见间隙中有横向走行的旋股内侧血管的穿支（图4a），仔细分离后，可采用缝线或电凝结扎，以防止术中出血。如没有妥善处理此血管，会导致术后迟发性血肿形成。在股骨颈位置，将一把Cobra 拉钩插入股骨颈外上方间隙挡开髋关节外侧软组织，将另一把Cobra 拉钩插入股骨颈内下方间隙挡开髋关节内侧软组织，再用90°Homman 拉钩贴着髋臼盂唇插入髋臼壁前方，挡开髋关节前方股直肌等结构，由上、前、内侧三个方位充分显露髋关节前方结构。清理髋关节囊外黄色的脂肪结缔组织。用锐头L型拉钩向远端牵拉股外侧肌起点，活动髋关节确定股骨颈位置后，倒T 形切开关节囊，直视下显露股骨颈（图4b、c）。电刀完整切除两侧髋关节囊组织后，将两把Cobra 拉钩插入关节囊与股骨颈之间，触摸小转子高度，确定截骨线（图4d）。对于常规干骺端固定型假体，截骨线定位于小转子上缘以上1 cm 处；而对于短柄假体，截骨线位于小转子上缘以上1.5 cm 处为佳。于下肢内旋中立位，摆锯垂直股骨颈长轴截断股骨颈，应确保摆锯方向与股骨颈冠状面垂直，否则会有导致大转子损伤甚至被截断的风险。将螺丝形取头器攻入股骨头中，旋转解除其与髋关节的粘连，咬骨钳咬除股骨距处锐缘防止阔筋膜张肌切割伤。移除所有拉钩、松弛髋关节后，旋转取出股骨头（图5a）。Cobra 拉钩插入髋臼后壁向下保护大转子和阔筋膜张肌，90°Homman 拉钩放在髋臼前壁靠内侧，60°Homman 拉钩插入髋臼前壁靠顶部，扇形张开显露髋臼（图5b）。电刀切开松解髋关节后方关节囊下方紧张纤维，锐刀片切除髋臼周围盂唇，必要时骨刀清理周缘增生骨赘，显露真正的骨性髋臼环。确定髋臼马蹄窝位置后，骨刀凿开马蹄窝，显露马蹄窝处脂肪垫组织，确定髋臼旋转中心。

图3 髋关节显露1

图4 髋关节显露2

图5 髋关节显露3

髋臼准备与假体植入：测量股骨头直径大小，预估髋臼杯大小（通常为原始股骨头直径+4 mm）。从小号髋臼锉开始打磨（通常为43 mm），第一把髋臼锉垂直对着马蹄窝朝内磨锉，并注意向远端保持髋臼磨锉中心位置不变，然后逐级增加髋臼锉尺寸，逐步扩大髋臼尺寸直至术前计划尺寸，打磨至松质骨新鲜点状渗血。将髋臼试模套件插入髋臼窝，判断前后壁夹持力，确定好植入假体的前倾及外展角度，用记号笔在手术单上进行标记（图5c）。将髋臼杯假体沿着标记好的角度击入髋臼杯假体。测试髋臼杯稳定性，髋臼底部充分压配，植入髋臼内衬假体，实现充分锁定（图5d）。

股骨近端准备与假体植入：将手术床调整至折刀位（先头高足低15°～20°，之后前半部手术床反向折叠10°～15°），见图6a。抬起健侧大腿，将术侧大腿内收外旋放到对侧大腿下边，助手压住术侧膝关节部位以维持术侧肢体内收外旋体位（图6b）。将一把双叉弧形翘板置于小转子内侧，将股骨近端推向外侧。将湿纱布块放在阔筋膜张肌处进行保护，用另一把双叉弧形翘板插入大转子尖后方、臀中肌止点深面，使股骨近端上抬。松解附着于大转子尖的关节囊至骨面，同时大转子尖部翘板向下缓慢均匀施压，逐步上抬、外移股骨近端，充分暴露股骨近端（图6c）。再次加大术侧肢体内收外旋角度，充分暴露股骨近端截骨面以获得足够的操作空间。使用开髓器在股骨截骨面靠内、后开髓（图6d）。髓腔探子手动旋入髓腔确定髓腔方向，选择合适的股骨柄前倾角度，扩髓至术前计划的型号。完成股骨柄试模打入后安装标准股骨头试模，移除所有拉钩，将手术床恢复为水平位置，复位髋关节，通过判断足跟部和内踝等体表标志检查双下肢等长情况，通过进行髋关节各个方向活动以检查髋关节稳定性和髋关节张力。双下肢固定于内旋位，术中透视，确保股骨柄及髋臼杯位置满意。初学者应加拍股骨侧位X射线片以避免股骨柄穿出骨皮质。再次调整手术床于折刀位，同法显露股骨近端，将股骨柄假体植入髓腔，充分填充和压配，以保证股骨假体的初始稳定和远期生存。安装股骨头假体后，将手术床恢复至水平位置，复位髋关节，再次从各个方向测试髋关节活动度、髋关节张力及下肢长度。

图6 股骨侧处理

关闭切口：检查髋关节对合正常，确认髋臼内衬锁定后，双氧水、50%稀释碘伏、生理盐水冲洗伤口各1 次，检查无活动性出血后，明胶海绵填塞到后方关节囊切开位置止血。大腿外侧留置引流管。间断缝合阔筋膜及皮下组织，然后缝合皮肤切口。

2.2 术后处理

术后暂时夹毕引流，6 h 后开放，24 h 内拔除。术后2 h 足底加压充气治疗，术后6 h 肌肉注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。出院后口服沙班类药物抗凝5 周。术后3 d 内静脉推注非甾体类止痛药，3 d 后口服非甾体类止痛药1 个月。根据患者疼痛程度使用规范化阶梯镇痛治疗方案。氨甲环酸100 mg分别于切皮前15 min、术后3 h、术后6 h静脉滴注以止血。术后24 h 内头孢呋辛钠注射液1.5 g 静脉滴注预防感染。术后当日床上屈伸髋膝踝关节、股四头肌、小腿三头肌主动舒张收缩训练。次日扶双拐下地，以屈髋、外展髋训练为主，逐日增加行走距离，扶拐时间通常不超过术后1周。

2.3 分析方法

收集2015 年1 月至2022 年5 月陆军军医大学第二附属医院骨科完成的初次行DAA 全髋关节置换术患者的临床资料，记录手术时间、术中出血量、术后平均住院时间、手术相关并发症，采用t检验比较手术前后Harris评分。

3 结果

一共完成了3 042 例全髋关节置换术，术后随访6 个月，平均手术时间（84.2±32.4） min，术中平均出血量（217.0±67.4） mL，术后平均住院时间（3.2±0.8） d。手术部位感染发生率1.15%（35 例），下肢不等长发生率0.82%（25 例），假体周围骨折发生率0.52%（16 例），脱位发生率0.16%（5 例），股外侧皮神经损伤发生率1.81%（55 例）。术前Harris 评分平均为（62.4±2.5）分，术后为（87.6±3.1）分，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨论

随着微创手术理念在关节外科中的进一步普及，DAA 全髋关节置换术的微创特质越来越受到关节外科医生的重视。目前该术式可以减少肌肉损伤程度，减轻术后疼痛，实现快速康复和更好的步态恢复已经形成共识[15-17]。此外，研究认为掌握DAA 的相关学习曲线较为陡峭，当外科医生手术超过100台时，手术相关的并发症发生率将会降低[18-19]。对于有经验的外科医生而言，该术式相关的并发症发生率已可以降至极低的水平，文献报道该术式脱位发生率为0.96%～1.50%[20-21]，本中心术后脱位发生率为0.16%，显著低于文献报道水平。

行DAA 全髋关节置换术时需注意以下情况：①仔细辨别阔筋膜张肌的解剖结构，避免进入错误的手术入路间隙，防止股外侧皮神经损伤。②对于骨质疏松症患者，在进行髋臼打磨时，避免用力过猛，稳住打磨的方向，必要时采用反锉打磨的方法进行髋臼打磨，避免出现偏心打磨和过度打磨。③在显露股骨近端的过程中，双叉拉钩应放在转子尖后方、臀中肌止点深面，用力均匀，避免暴力导致大转子骨折。股骨近端显露是否充分直接影响到股骨假体位置的安放，充分显露可以防止假体位置异常；术中可以通过透视判断股骨假体压配是否充分。④为了防止出现双下肢不等长的情况，术前应充分测量患者双下肢长度，根据患者髋部和下肢解剖特点选择合适的假体，若术中双下肢长短不一致，可采用加头或者减头进行微调。⑤术中避免过度松解大转子周围肌群，根据患者股骨颈偏距选择合适偏距的假体，调节臀中肌张力以预防髋周软组织不平衡。

DAA 全髋关节置换术经肌间隙入路显露髋关节，具有软组织损伤小、术后疼痛轻、运动功能恢复快及住院时间短等特点，对于年老体弱的患者而言是一种更好的选择。当然，DAA 也存在不足，如可能增加股外侧皮神经的损伤、学习曲线陡峭等，但是通过对手术器械的改良，规范手术操作流程将有助于改善这些问题。总之，DAA 相对于传统入路，具有微创的优势，早期疗效显著。