《金匮要略》“掣痛”症考释❋

邓慧芳,徐 爽,钟相根△

(1.北京中医药大学中医学院,北京 100029;2.北京同有三和中医药发展基金会,北京 100102)

《金匮要略·痉湿暍病篇》第24条,“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。其中“掣痛”一词通常的释义为 “掣为牵拉之意,掣痛即牵引作痛,屈伸不便”[1]。但“牵引作痛”的释义仍令人难以理解。喜多村直宽《伤寒论疏义》中言“掣痛者,谓筋骨肢节抽掣疼痛也”[2],亦未尽其义。“掣”字在《伤寒杂病论》中用例有4处,在《黄帝内经》中亦有4处。本文的训诂考证,将结合《黄帝内经》及其他秦汉典籍中“掣”字的应用进行综合求证,最后确定“掣痛”症在《金匮要略》中的释义。

1 “掣”字音义考据

根据秦汉非医典籍和相关字书的查证,可以认为秦汉医经中“掣”在表述症状时皆通作“瘛”,为痉挛之症。论证如下:

其一,《集韵》中“掣”“瘛”读音均为“尺制切”[3],即二字声韵皆同,可同音互转。

其二,《尔雅·释训》云“甹夆,掣曳也”[4]。曳为拖,牵引;掣为被拖,被牵引。《周易·睽卦》中“见舆曳,其牛掣”亦如此。故王弼注曰 “滞隔不进也”,释义为“见大车拖曳难行,驾车的牛首牵制而不进”[5]。可知,“掣”本义为牵引,如《吕氏春秋·具备》云“吏方将书,宓子贱从旁时掣摇其肘”[6]。又由被牵引之义引申为牵制、控制之意,如《释名·释姿容》有云“掣,制也,制顿之使顺己也”[7]。

其三,“掣”之牵引或被牵引之意用于描述人体的症状时,与“瘛”字通用。《说文解字》云“引纵曰。从手,瘛省声” ,段玉裁注曰“俗作掣”[8]1046。《说文解字》云“瘛,小儿瘛瘲病也”,段玉裁注曰“瘛之言掣也,瘲之言緃也”[8]616。瘛疭言伸抽动不已也。《玉篇》云“掣同,牵也”[9]。《广雅》云“瘛,瘲也”[10]。《六书故》有云“瘛瘲,谓小儿风惊,乍掣乍纵。掣,搐也,纵则掣而乍舒也。瘛瘲因掣纵立文,今乃作,更从瘛,失之甚矣”[11]。可见,在各部字书的解释中,“掣”与“瘛”二字互用,“瘛瘲”与“掣纵”二词互用。“掣痛”与“瘛瘲”并不直接通用,但核心字“掣”与“瘛”相同,“痛”可单独表意。因此“掣痛”即“瘛而痛”,表示疼痛与痉挛相伴随的症状。

综上,在汉代音韵中,“掣”“瘛”二字可同音互转。在汉代词义系统中,“掣”与“瘛”字表述症状时可近义互用。所以,在汉代医经中,“掣”与“瘛”因同音近义而相互通用。“瘛瘲”即“掣纵”之意,“掣痛”即为“瘛痛”。

2 《黄帝内经》中“掣”有“牵引”“瘛”二义

“掣”字在《黄帝内经》中的应用,有“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4种,涉及原文4条。

2.1 掣引

《素问·阴阳应象大论篇》有云“定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之” ,指出治病之时应当辨明病位在气分还是在血分,考察清楚而不互相混乱。对于血实的病证,应当用泄去其血的方法治疗;对于气虚的病证,则应当用升提补气之法治疗。此句中“掣引”后有宾语“之”,故“掣引之”为动宾结构词组。“掣引之”与前文“决之”对仗,故“掣引”本义为“牵引”,此处引申为“升提”。气虚则宜升提,参考李中梓谓“提之上升,如手掣物也”[12],结合前后文义,则“掣引之”引申的解释就是“升提补气”之法。

2.2 心掣

《素问·阴阳别论篇》有云“一阳发病,少气善咳善泄,其传为心掣,其传为隔” ,指出少阳经发病,主要的病证是感觉气不足,容易咳嗽、泄泻,若病久传变,或为心虚似有牵掣痛,或为饮食不下,隔塞不通。“心掣”乃患咳、泄过后,气虚而致,是“心痛若牵”[13]之意,乃心脏自觉痉挛作痛(痉挛并伴随疼痛,或自觉为痉挛样疼痛)。这一症状非常类似现代医学的胆心综合征[14]。胆心综合征是指胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等,胆囊壁或胆道壁由于受到物理或化学刺激引起自主神经反射,并通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡),从而引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗死等症状的临床综合征[15]。心脏自觉痉挛作痛,或由心血管痉挛引起的疼痛,其疼痛感伴随痉挛,此即医家所谓的“牵引作痛”。

2.3 行善掣

《灵枢·五邪》有云“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣,节时脚肿……取耳间青脉,以去其掣” 。此段中,“行”在《脉经》《千金要方》的记载皆作“胻”[16-17],“掣”《黄帝内经太素》作“瘛”[18]449,“节时脚肿”《黄帝内经太素》《脉经》《千金要方》中皆无“脚”字。“行善掣节时脚肿”在《针灸甲乙经》中作“胻节时肿善瘈”[19]1566。据中医训诂大家李今庸教授考证“瘛”亦可作“瘈”[20]。因此,综合各版本的记载,此条应为“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,胻善掣,节时肿……取耳间青脉,以去其掣” 。内容是说:邪在肝脏的疾病,会产生两胁疼痛的症状,由于中焦虚寒,瘀血在内,胫节经常肿大,容易发生痉挛……取耳间青脉以去除肢节的痉挛。其中,“行善掣”为“胻善瘛”,指小腿部经常痉挛。

2.4 掣痛

《灵枢·论疾诊尺》有云“婴儿病,其头毛皆逆上者必死,耳间青脉起者掣痛” 。此句在《黄帝内经太素》中“掣”作“瘛”[18]359,《针灸甲乙经》中“痛”前有“腹”字[19]1904。故此条乃言婴儿得病时,如果头发都向上逆,这是死症;如果耳间有青脉隆起,则主肌肉痉挛、抽搐、腹痛等症[21]。丹波元简曰 “掣、瘈通。掣痛谓瘈疭”[22]。前已述,“瘛”亦可作“瘈”,故此处掣、瘈、瘛三字通。则此处“掣痛”因传抄错漏而凑成一词,实乃“瘛疭”与“腹痛”两个词,表示肌肉痉挛、抽搐、腹痛等一系列症状。本文认为,丹波元简的解释尚不确切,原因有三。其一,“掣痛”是并列结构的词组,等同于“掣”而“痛”。因痉挛可以引起疼痛感,疼痛与痉挛可相伴随,因此“掣痛”可解释为痉挛伴随疼痛,也可以解释为痉挛引发疼痛。其二,结合《针灸甲乙经》中的版本异文,如果作错简处理,则“掣痛”实为“瘛疭而腹痛”。确切地说,此处的“掣”是指腹部的肌肉痉挛,“掣痛”是指腹部肌肉痉挛并引起腹部的疼痛。其三,前述《灵枢·五邪》中亦有“取耳间青脉,以去其掣”的说法。可见“掣”症与“耳间”这一部位似有对应关系。总之,此条文中“耳间青脉起者掣痛”,应该解释为如果耳间有青脉隆起,则主腹部肌肉痉挛,并伴随(或引起)腹痛等症 。

综上,在《黄帝内经》“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4种应用中,“掣引”一词运用了“掣”之本义“牵引”,“掣引”即牵引之意,“掣引之”为动宾结构词组,用于交代气虚证的治则治法。其余三者皆表述症状:“心掣”为自觉心脏的痉挛伴随疼痛,或者痉挛样疼痛;“行(胻)善掣”为小腿部常常痉挛,可伴疼痛;“掣痛”实乃“瘛疭”与“腹痛”两个词,其中“掣”通“瘛”乃瘛疭之意,表示肌肉痉挛,甚则抽搐。可见此时“掣”字可单用,亦可与“痛”连用。单用时“掣”通作“瘛”,表示痉挛之意;连用时“掣痛”即“掣”和“痛”组成的并列词组,其中的“掣”通“瘛”,即瘛疭之意,亦表示痉挛。“掣”和“痛”分别描述了痉挛和疼痛两种症状。

3 《伤寒杂病论》中“掣痛”即“瘛痛”

《伤寒杂病论》“掣”字有“掣痛”和“疼痛如掣”2种用法,涉及的条文有4条。

3.1 掣痛

前述《金匮要略·痉湿暍病篇》第24条(《伤寒论》175条同)中,“掣痛,不得屈伸”是指风湿相搏,病在骨节的患者,关节疼痛非常明显,不仅因疼痛而烦躁,而且四肢痉挛作痛,限制了四肢关节的运动,甚至骨节疼痛剧烈至外人靠近时都会加重的地步。说明患者动作僵硬,时常有四肢痉挛的症状,活动受限,且因疼痛剧烈而不愿有任何自主活动。临床关节炎患者常见关节疼痛及炎症引起的关节周围组织水肿,周围肌肉的保护性痉挛和关节结构被破坏,导致关节活动受限。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》第14条言“阳病十八何谓也?师曰:头痛,项腰脊臂脚掣痛” 。就是说,以头、项、腰、脊、臂、脚六部位的痉挛及疼痛,作为“阳病十八”的举例。其中“掣痛”,是痉挛伴疼痛的意思,指项、腰、脊、臂、脚等关节局部痉挛伴疼痛之症,故言“掣痛”。而《伤寒杂病论》中“颈项强急”“头项强痛”“颈项强”“项背强几几”“项亦强如柔痓状”等症都属于此类。

3.2 疼痛如掣

《金匮要略·中风历节病篇》第6条,“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣” ,指出阴血亏虚而外受风邪,血虚而无力驱邪,风入而痹阻关节,导致风血相搏,关节疼痛而活动受限,像痉挛一样,甚者发展为历节病。《金匮要略·妇人杂病篇》第8条,“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝……在下未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦……”。孙世扬认为“‘在下未多’之‘未’当作‘沫’,莫割切。谓白物也。凡经水不利,必下白物”[23]。此条指出:妇人诸病,多因虚损、积冷、结气,导致多种月经病,甚者闭经。在下表现为白带较多,经期不规律,受寒则外阴部痉挛作痛,少腹部恶寒明显。或者疼痛还牵引腰脊,向下连及气街,因气冲急而痛,伴随膝盖及小腿部位酸疼难耐的症状。

综上,对于《伤寒杂病论》中的“掣痛”症,众医家谓之“牵引作痛”并没有原则上的错误,但释义不明确,缺乏临床指导意义。经上述考证可知,“掣痛”实为 “瘛痛”,用现代医学的描述应该是“痉挛引起的疼痛”或“疼痛伴随痉挛”。“疼痛如掣”即:关节疼痛而活动受限,类似痉挛。《金匮要略·痉湿暍病篇》第24条“掣痛不得屈伸”应解释为四肢疼痛剧烈,伴有痉挛作痛,活动受限,难以屈伸,为临床关节炎患者的常见症状之一。