医保支付改革背景下公立医院财务管理路径分析

何靓 重庆医科大学附属第二医院

引言

新时期下，我们中国医疗卫生制度在不断地改革推进和深入，现今已是全民医保的大力普及和参与大势之下，医保的参保人员数量、医保报销的覆盖范围持续扩大，享受医保便利的群体也越来越大，与此同时医院为了自身经营，存在盈利化倾向[1]。在这种情况下，为了保证我国医疗卫生事业的健康发展，国家借鉴国外发达国家的经验，全面推进了医保付费改革活动，医保支付方式从以往的单一支付方式变成了DRG付费、按病种付费、按总额预付等多种付费方式[2]。而医保支付方式的改变，对公立医院财务管理活动又带来了一定影响，所以医院必须采取合理的方式进行应对，从而保证自身财务管理工作的规范开展。

一、医保支付改革对公立医院财务管理带来的影响

（一）对财务管理制度所带来影响

在医保支付改革前的财务管理制度中，公立医院要求简单，只要把所在地的物价收费标准以及国家和地方的相关政策标准认真落实就可以了，根据病患情况在有新的医疗服务项目通过论证后需要开展时，会计人员经过成本专业测算、报当地发改委物价核准备案，并在医院在公示后，就能开展正常的收费工作。这也造成了医院的主要收入是住院收入与门诊收入这两方面，医院主要以各类药品、医疗耗材、各项检查、物化检验及技术服务性收入为主，医院对相应项目自行定价，最后会计核算即可[3]。

在实施医保支付制度改革之后，公立医院一方面受到国家医保总额预付的影响制约：如果公立医院总发生的医疗费用之和超过了预定总额，这超出部分的费用就只能是医院自行承担的，在这种情况下医院就需要在预算额度中，做到精打细算，对药占比进行严格控制。另一方面医保支付改革改善了医院各个收费项目的管理工作，在国家医保编码贯标实施之后，耗材全面以一物一码的方式实行，公立医院要保证每一项贯标码要对应耗材码，其在很大程度上规范了医院的医疗服务价格行为，促进了医院资源利用率的提升。同时在按病种付费下，实现了多发病、常见病的明码标价，并限定了最高价格，医院在财务管理中必须对单个病种成本进行认真核算；在入院后针对相同病种，应该按照临床路径，从多个方面开展分析，实现对成本的控制，缩短患者的住院时间[4]。同时，DRG付费模式下，医院的医疗工作开展不但还要用到之前的病种成本管理方式，而且也须注重病案的详细填写，掌握治疗患者的主要病种以及辅助病种等，因为这两者是医保拨付资金管理及患者报销比例控制的关键所在。正因为如此，在医保支付改革后，公立医院会计在财务管理中就要适时调整成本核算方式，根据当前的预算做好成本管控活动，结合国家医保改革政策提升自身的财务管理能力。

（二）对医院现金流管理的影响

在医保支付改革下，医院内部现金流管理也面临着诸多问题，医院支付改革后，医院患者很少通过现金支付，这就造成了医院本身的现金流急剧减少。近年来，国家级经济水平持续提升，群众在享受医保后，自身往往只需要承担医疗费用的30%到40%，剩下的部分都是国家保险，而医疗费用经过报销后，相关部门会直接支付，难免会引起公立医院自身内部现金流的减少，从而影响到医院本身的现金流管理。公立医院在财务管理中，通过内部现金流管理活动，可以在一定程度上抑制财务风险的发生，但是现金流减少以后，必然会加大医院财务预算管理工作的难度[5]。所以在实行医保支付改革后，公立医院应该进一步强化现金流管理活动，减少不必要的支出，从而促进医院自身服务水平、服务质量的提升。

（三）对医院财务管理系统及财务专业工作者的影响

医保支付制度经改革实施后，公立医院对应的财务管理系统也要跟上改革的节奏去适应和完善，虽然当前医院的财务管理系统已经能实现对各类药品、各种医疗耗材、供应商信息等的精细化管理，但在医保支付需求方面还是存在难以满足的情况。不同病种的成本核算、不同疾病诊断需要的相关分组付费等关联数据在财务管理系统中要明确体现出来还是有一定难度，所以公产医院要及时更新升级以前的财务管理系统。在以往的医保支付中，财务人员的工作内容较简单且机械枯燥，做预算编制和成本核算时，只需要把各科室产生的数据做汇总处理，对医院各项医保结算数据汇总即可，不需要展开深入研究分析[6]。而医保支付改革后，公立医院的财务管理人员不仅要完成基础会计核算工作、监督工作，还应该充分了解到医保政策、物价政策等，并且要更加细致地推进医院预算管理、成本管理活动，对财务管理人员的能力提出了更高要求。

二、医保支付改革下公立医院财务管理路径

（一）实施精细化成本控制

新时期下，随着医保支付改革的推进，公立医院在开展财务管理活动时，需要改变过去以收入为核心的思维观念，树立以成本为中心的观念，做好成本管控活动，推进成本控制的精细化。在实践中公立医院需要结合自身的具体业务状况，实现对病种的细分，同时医院还需要对自身的成本进行准确核算，在推进成本精细化管理的过程中，强化自身的财务管理效果。公立医院财务管理人员需要在平常做好对药品、耗材等的成本管控活动，注重对收支结构进行优化调整，加大医院的服务性收入，并且要尽可能减少患者检查次数、检查项目，在每个月都需要通过本月报表来反馈成本管理中的问题[7]。如果医院出现超量使用药物、耗材的状况，财务人员需要及时提醒相关科室，保证科室能了解到自身药品、耗材应用状况，及时做出调整，强化成本管控效果。

在公立医院成本核算中，可以尝试采取作业成本法实现对病种成本的核算。医保支付改革后，在DRG付费方式下，依据科室成本核算是很难真实、准确地将患者病组成本反映出来，医院在财务管理中，只有将成本核算到病种成本，才能减少检查费、药费，从而达到控费的目的。作业成本法是一种比较科学的成本核算方式，公立医院可以在成本核算的过程中，以患者的临床路径为根本点，划分作业动因，结合原来科室成本，将行政、医技、医辅等全部归集到临床科室中，实现对病种成本的核算[8]。此外，在公立医院财务管理活动中，还可以利用波士顿矩阵，对病种所属区域进行细致划分，从而判断病种成本情况，在此基础上细致分析病种成本高的原因，实现针对性的管控。

（二）通过应收医疗款强化资金周转率

在医保支付改革的大背景下，由于公立医院的流动资金变少，从而影响到公立医院的财务管理活动的顺利进行。对此，在今后公立医院需要进一步提高对应收医疗款的管理，以此增加医院内部的现金流，促进医院资金周转率的提升。首先，医保支付改革后，公立医院自身需要构建医院总账、医保支付明细账、收费人员台账三级核算管理体系，明确医院内部应收账款管理职责，以医院时间为切入，细化资金流程量化管理。其次，医院在日常管理中，还需要做好医疗费用的日清日结，通过定期核对的方式，开展内部资金核算，保证医疗支付信息的正确，便于医疗费用及时回款[9]。另外，公立医院通过医院本身的财务管理系统及医保系统进行收账时，还应该尽可能地实现资金回笼，保证医院正常运作，促进医院资金周转率提升。在实践中医院需要合理地对收入变动进行评价。医院需要通过完善的财务管理系统，准确记录医院收入变动的数据，深入分析医院收入、开支状况，全面了解当前医院内部收入状况。公立医院需要通过细致、全面的数据分析，对收入变动进行规划、统计，结合医保支付改革做出调整，便于财务管理活动的有序进行。

（三）强化医院预算管理

预算管理是公立医院财务管理中十分重要的项目，也是提升医院财务管理效果的关键措施。预算管理包含了预算编制、预算执行、预算考核等多个方面，而规范的预算管理能在极大程度上减少公立医院面临的财务风险，对于医院的长远发展十分有利。在医保支付改革下，公立医院财务管理人员进行收支预算编制时，需要构建多因素收入预算模型，充分考虑到医保支付改革带来的影响，加大对医院收支结算资金的预测，通过医保资金回款率实现对公立医院总目标的管控[10]。在医院的预测指标中，需要细化到每一个临床科室中，甚至应该细化到每个病种，只有做到了指标的层层分解，才可以将医保基金损失控制到最低，将可能存在的医保坏账损失当作费用预算一部分。在预算执行、预算考核过程中，需要由各个科室负责，各科室如出现超成本预算的情况，除了不可抗力因素造成的成本预算超出外，其他情况下都需要各科室做出解释，超出部分由各科室自己承担，公立医院要推行月考核制度，各科室超出的费用从当月的绩效中扣除。此外，公立医院在医保支付改革下，还可以实施全成本核算管理，在成本核算的过程中，不仅要考虑到卫生材料成本、人力成本、药品成本及固定资产折旧、医疗风险金、其他费用等测算，还需要对医技科室、辅助科室、行政职能科室等成本费用进行科学的分摊，确保成本核算的全面性。

在医保支付改革以后，公立医院财务管理中推行全面预算动态闭环管理策略。首先医院需要对当年的DRG付费状况进行全面分析，科学编制预算收入，由于在总额预算下医院获取的医保基金相对有限，只能通过科学的医疗收入编制来预测医保收入。实行DRG付费后，公立医院应该以当年的DRG医保付费收入为依据，合理编制下一年的医疗收入，并在此基础上强化预算的管理与约束。考虑到医保支付改革后医院的财政补助没有提升，所以公立医院还需要积极地推进预算管理活动，严格控制预算，发挥预算的约束性作用，促进资源的高效利用。

（四）强化信息技术应用

在医保支付改革下，公立医院开展财务管理活动时，还需要特别注重信息技术的应用。医院可以尝试引入DRG系统，提升医院财务运营分析效率，DRG付费下成本精细化、全面预算管理的实现，都需要借助信息化手段实现，所以为了更好地推动公立医院财务管理效果的提升，就要进一步加强对现代化信息技术的应用，实现对财务信息的实时分析。同时公立医院为了得到全面持续的发展，还应该将医保付费从以往的事后反馈调整到医疗费用事中监控、事前预测中[11]。在DRG付费中，医院现有的HIS系统、LIS系统是很难做到对所有的科室病历进行整体监控，通过DRG软件信息系统的应用，能让医院做到提前预警，甚至可以防范费用超支情况的出现。同时，利用信息技术进行病案书写、临床诊疗规范，能很好地对医保拒付风险进行防控。在我国整个医疗服务业中，公立医院每天接诊的患者有很多，医护人员很难有时间了解医保中的条款政策，并且在医保支付改革下，面对复杂的医疗保险系统及多元复合支付方式，医护人员往往会出现难以准确掌握的情况。此外，在实践中还有可能由于其他诸多因素，造成医保扣款、医保拒付等现象，如有的医生会由于诊断与操作编码不统一、病历首页书写不规范等，造成了医保支付比例降低。面对这些情况，通过信息技术得以纳入，可以更好地对医生临床诊疗行为规范，保证了医保信息化发展，促进了医保支付率的提升。

（五）提升财务管理人员综合素质

财务管理人员的综合素质将会在很大程度上影响到公立医院财务管理效果，因此在实践中，为了进一步强化医院财务管理效果，还需要注重提升财务管理人员本身的综合素质。医保支付改革后，医院财务管理活动对管理人员的综合能力提出了更高要求，所以公立医院还应该做好对财务管理人员的综合培训工作，结合财务管理人员的现有能力，制定相对应的培训内容，定期开展财务管理人员培训活动，逐步提升财务管理人员的综合水平。同时公立医院还应该做好绩效考核工作，对财务管理人员开展必要的绩效考核活动，将考核结果与财务管理人员本身的薪资待遇结合起来，增强财务管理人员本身的工作责任心。在平常财务管理人员也要积极的学习新知识，不断提高自身的各项能力，深入研究医保支付改革政策，严格按照医保支付改革政策推进财务管理活动，从而为医院的良好发展奠定基础。

结语

总而言之，医保支付改革后对公立医院财务管理工作带来了极大的影响，并且近几年公立医院的医保资金所占的收入比例不断提升，所以在实践中公立医院必须进一步提高对财务管理的重视力度，结合医保支付改革的截图内容，做好各项准备工作。同时公立医院还需要进一步加强自身成本控制，推进精细化管理活动，优化财务管理体系，注重增强财务管理人员本身的综合素质，以此更加高质量地推进公立医院发展。