子宫内膜厚度在不同年龄患者冻融胚胎移植中的妊娠结局

马 鹤 劳凯雪 李凤青 张 帆 丁培辉 刁兴华

1 滨州医学院附属医院生殖医学科 山东 滨州 256603;2 滨州医学院附属医院放射科 山东 滨州 256603;3 滨州医学院烟台附属医院护理部 山东 烟台 264100

随着辅助生育技术(assisted reproductive techniques,ART)的发展,冻融胚胎移植已成为辅助生殖技术的一个重要组成部分,它在提高累积妊娠率、预防卵巢过度刺激综合征等方面起着重要的作用[1]。近年来,随着超促排卵方案和胚胎培养技术的日益完善,胚胎的数量、质量已得到优化,但胚胎种植率和临床妊娠率并无显著上升,主要原因是子宫内膜容受性并未得到同步提高[2-3]。子宫内膜容受性即子宫内膜处于接受胚胎植入时期所具有的特殊状态,受严格的时间和空间限制[3]。评估子宫内膜容受性的指标主要包括形态学、分子生物学、蛋白质组学等方面[4],多数方法需通过内膜组织的病理学检查等有创操作,且存在检查当周期需放弃妊娠、对拟妊娠周期子宫内膜容受性评价无指导意义等问题。因此,目前迫切需要探讨一种无创的评价子宫内膜容受性的临床指标[3]。随着超声分辨率的提高,测量子宫内膜厚度具有经阴道检查无创性、可重复性、实时性及可预测性的优点,已成为评价子宫内膜容受性的常用指标之一[3,5]。本研究通过回顾性分析2 032周期冻融周期患者的年龄、转化日的内膜厚度以及临床妊娠情况,以探讨冻融周期胚胎移植中不同年龄患者子宫内膜厚度与妊娠结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年12月在我院行冻融胚胎移植周期的不孕症患者。不孕原因包括:排卵障碍、输卵管因素、男方因素及混合因素等。入选患者至少有一个优质胚胎或囊胚,超声检查子宫形态基本正常,并且排除内分泌疾病,如糖尿病、高血压及甲状腺功能亢进或减退等。

1.2 子宫内膜准备 对于月经规律、排卵正常的患者,采用自然周期准备内膜。对于月经不规律、无自然排卵、子宫内膜生长不良或有未破裂黄素化卵泡综合征等排卵异常的患者,采用促排卵治疗或人工周期准备内膜。

1.3 分组方法 根据患者年龄情况分为<30岁组,30～34岁组,35～37岁组,38～41岁组,≥42岁组共5组。移植后14 d查血hCG>35 U/L者提示妊娠状态,于移植后30 d行阴道超声检查,见宫内妊娠囊及原始心管搏动确定为宫内孕活胎,定义为临床妊娠,记录妊娠囊的数目。

2 结果

2.1 患者基本资料 年龄<42岁各年龄组妊娠与未妊娠患者平均年龄、平均移植胚胎数差异无统计学意义;年龄≥42岁组平均年龄差异有统计学意义,平均移植胚胎数差异无统计学意义。见表1。

表1 患者基本资料

2.2 不同年龄段患者妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度的比较 妊娠组子宫内膜厚度(9.69±1.56)mm明显高于未妊娠组(9.48±1.76)mm,P<0.05,年龄<42岁的各年龄组,妊娠组子宫内膜厚度均高于未妊娠组,而年龄≥42岁组,妊娠组子宫内膜厚度低于未妊娠组,但各组差异均无统计学意义。见表2。

表2 不同年龄段患者妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度的比较

2.3 卵裂期胚胎及囊胚移植时子宫内膜厚度的比较

2.3.1 卵裂期胚胎移植后子宫内膜厚度的比较 移植卵裂期胚胎后妊娠组子宫内膜厚度(9.64±1.56)mm高于未妊娠组(9.47±1.85)mm,但差异无统计学意义。患者在30～34岁以及38～41岁时妊娠组子宫内膜厚度高于未妊娠组,而其他年龄组患者妊娠组内膜厚度低于未妊娠组,但差异均无统计学意义。见表3。

表3 卵裂期胚胎移植后妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度的比较

2.3.2 囊胚移植后子宫内膜厚度的比较 囊胚移植后妊娠组子宫内膜厚度(9.69±1.57)mm高于未妊娠组(9.47±1.69)mm,P<0.05,且在各年龄组均呈现相同趋势,在35～37岁组差异具有统计学意义(P<0.05),余年龄段组差异无统计学意义。见表4。

表4 囊胚移植后妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度的比较

2.4 卵裂期胚胎及囊胚分别在不同内膜厚度下的妊娠率 妊娠率随子宫内膜厚度的变化而改变,对于卵裂期胚胎来说,内膜厚度在7～14 mm时妊娠率相对较高,<7 mm及>14 mm时妊娠率有所下降,而对于囊胚来说,子宫内膜厚度在6～15 mm时妊娠率均处于较高水平。见图1。

图1 不同内膜厚度卵裂期胚胎一囊胚妊娠率

3 讨论

自1983年冻融胚胎移植后成功妊娠以来,此项技术已成为辅助生殖技术的一个重要组成部分[1]。冻融胚胎移植对预防卵巢过度刺激综合征、提高周期累计妊娠率等方面具有重要的临床意义[6-7]。与新鲜周期胚胎移植相比,冻融胚胎移植时的外源性激素水平低,对子宫内膜的影响相对较小,为临床提供了较好的研究子宫内膜容受性的机会[4]。辅助生殖技术中,成功的妊娠依赖于优质的胚胎、良好的子宫内膜容受性以及两者的同步性[8-9]。近年来,超促排卵方案和胚胎体外培养技术日臻完善,使胚胎质量等问题已得到优化,但目前单个胚胎的种植率仍徘徊于20%～30%[1],且影响体外受精成功率的子宫内膜容受性因素占31%～64%[10],故对子宫内膜容受性的评估非常重要。因此,正确评价子宫内膜容受性,从而选取合适的移植时机,是提高胚胎着床率的关键环节[3]。

目前,评估子宫内膜容受性的指标尚存在争议,现阶段子宫内膜活检是临床上较公认的评价子宫内膜容受性的“金标准”,但其为侵入性有创检查,且具有当周期不能移植及不同周期间具有异质性等特点,未被广泛应用[5]。目前,经超声进行相关子宫内膜的测量作为一种非侵入性的检查方式,凭借其无创性、可预测、可重复等特点,被广大临床医师认可[5]。子宫内膜厚度的测量是指子宫体中央纵轴平面上内膜和肌层间反射界面的距离。Noyes等研究表明[11],内膜厚度随雌激素水平增高而上升。Bakos等认为[3,12],内膜增厚时间和雌激素水平上升时间一致,故排卵前时间或有可能影响子宫内膜厚度。目前,有关子宫内膜厚度对胚胎移植妊娠的影响结果尚存在争议。有学者认为,在特定的区间内,子宫内膜厚度与妊娠呈正相关[5,13]。也有研究发现,过薄或者过厚的子宫内膜都不利于胚胎着床[14],子宫内膜厚度与临床结果呈曲线关系[15]。但是,也有部分学者指出子宫内膜厚度与妊娠之间无明显相关性[16]。本研究结果发现妊娠组子宫内膜厚度(9.69±1.56)mm明显高于未妊娠组(9.48±1.76)mm,P<0.05,提示子宫内膜厚度对于妊娠结局具有重要的影响。通过将患者进行不同年龄的分组,发现妊娠组子宫内膜厚度与未妊娠组子宫内膜厚度在各年龄段中差异无统计学意义,可能与各组样本量不大有关,尚需大样本数据进行进一步验证。通过分别对卵裂期移植和囊胚移植患者的子宫内膜厚度及妊娠结局进行研究,发现移植卵裂期胚胎后妊娠组子宫内膜厚度(9.64±1.56)mm高于未妊娠组(9.47±1.85)mm,P>0.05,与各年龄段分组结果也一致;而囊胚移植后妊娠组子宫内膜厚度(9.69±1.57)mm高于未妊娠组(9.47±1.69)mm,P<0.05,且在各年龄组均呈现相同趋势,在35～37岁组差异具有统计学意义,余年龄段组差异无统计学意义,结果提示子宫内膜厚度为囊胚移植的妊娠结局预测的一个重要因素。张少娣等研究发现,在囊胚HRT-FET周期中,子宫内膜厚度与临床妊娠率和活产率呈曲线关系,最佳子宫内膜厚度区间为9.0～11.0 mm[17],而本研究通过分析移植不同胚胎类型后不同子宫内膜厚度下妊娠率的情况,发现各组妊娠率均随子宫内膜厚度的变化而改变,对于卵裂期胚胎来说,内膜厚度在7～14 mm时妊娠率相对较高,而内膜厚度<7 mm及>14 mm时妊娠率有所下降。

综上所述,子宫内膜容受性对于冻融周期胚胎移植妊娠结局至关重要,改善子宫内膜容受性将有助于提高临床妊娠率。子宫内膜厚度与冻融周期胚胎移植妊娠结局关系密切,因此适当增加转化日子宫内膜厚度将有利于妊娠。