单孔分体内镜钩状突切除术椎动脉的安全性分析

刘昌震 王红艳 张东进 孙 宁 冯志萌 孙兆忠

滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603

椎动脉损伤是一种罕见但有潜在灾难性的颈前路手术并发症[1-2]。在颈椎前路手术中,椎动脉的损伤率为0.14%～9.8%[3-4]。其损伤后出现动脉夹层、动脉血栓形成、颅外或颅内出血、脊髓椎基底动脉功能不全等诸多后遗症,严重者甚至死亡[5-6]。目前,单孔分体内镜(one-hole split endoscope,OSE)辅助颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)在治疗神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)中得到普及,虽然内镜下视野清晰,操作精细,但是器械操作范围相对传统手术有限,术区狭小。术者对解剖关系的深入了解至关重要,将使损伤风险保持在低水平[7]。钩状突靠近椎动脉肯定会增加减压手术中医源性损伤的风险,因此,术者需要关注的问题是ACDF联合钩状突切除术确认椎动脉的位置,而目前缺乏相关研究。本研究应用三维重建技术探讨OSE镜下ACDF颈神经减压部位和椎动脉之间的位置关系,为避免椎动脉损伤提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择我院自2021年3月至2022年2月收治的16例CSR患者为研究对象,其中男7例,女9例;年龄44～54岁,平均年龄为(49.63±2.83)岁。所有患者均签署知情同意书,且本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准:CSR患者,行头颈联合CT血管造影。排除标准:①CT血管造影提示存在椎动脉优势;②椎动脉走行异常;③椎动脉内膜增厚、内膜下斑块、血栓、动脉瘤、动静脉瘘等情况;④既往有颈椎手术史;⑤存在先天或后天颈椎畸形、颈椎骨性结构破坏等。

1.2 检测方法 患者取仰卧位,脊柱保持中立位,用高压双筒注射器于肘正中静脉或贵要静脉以5 mL/s(血管较差者4.5 mL/s)速度注射浓度为350 mg/mL碘海醇(0.8 mL/kg体重),之后注入生理盐水30 mL。在美国GE64排螺旋CT行CT扫描,扫描范围为主动脉弓至颅顶,层厚为0.625 mm,将获得的数据以Dicom形式保存。

1.3 3D-CT观测 Dicom数据导入Mimics 21.0软件,重建颈椎和椎动脉三维模型,分别测量以下指标:C3/4～C6/7骨骺环后缘最低点(L)分别至椎动脉后壁所在冠状面的前后距离(a)和椎动脉内侧壁所在矢状面的左右距离(b);椎弓根峡部外侧缘分别至椎动脉后壁所在冠状面的前后距离(c)和椎动脉内侧壁所在矢状面的左右距离(d);L所在横断面上,椎动脉后壁所在冠状面和钩状突外侧壁的交点(P)至椎动脉内侧壁所在矢状面的左右距离(e),骨骺环后缘最低点(L)至椎弓根峡部外侧缘的前后距离(f),见图1。

白色虚线为椎弓根峡部,L为骨骺环后缘最低点,P为L所在横断面上,椎动脉后壁所在冠状面和钩状突外侧壁的交点。

2 结果

2.1 3D-CT观察 横突孔呈圆形,分别由椎弓根外侧缘与横突前、后根构成,其内有椎动脉通过,并靠近钩状突外侧壁向上走行。椎动脉起自锁骨下动脉第一段,由C7横突前方进入C6横突孔穿越至C1横突孔,经枕骨大孔进入颅腔,左右两侧椎动脉在颅腔逐渐靠拢合成一条基底动脉。

2.2 测量结果 C3/4～C6/7,a、b、c、d、e、f差异均有统计学意义(P<0.05),a、b、c、d、e随节段降低距离均逐渐增加,f随节段降低距离先增加后减小。但a中,C5/6和C6/7比较,差异无统计学意义;C中,C3/4和C4/5比较,差异无统计学意义,C4/5和C5/6之间比较,差异无统计学意义;d中,C3/4～C5/6比较,差异无统计学意义。见表1。

表1 不同节段骨性标志和椎动脉的距离

C3/4～C6/7,L均投影在椎动脉后壁之后,L、P均投影在椎动脉内侧壁之内。C3/4,椎弓根峡部外侧缘投影在椎动脉后壁之后占比75%,C4/5～C6/7,椎弓根峡部外侧缘均投影在椎动脉后壁之后。C3/4～C6/7,随节段降低,椎弓根峡部外侧缘投影在椎动脉内侧壁之内的占比逐渐增加,由21.9%增加至53.1%。C3/4～C5/6,L均投影在椎弓根峡部外侧缘之后,C6/7,L投影在椎弓根峡部外侧缘之后占比71.9%。见表2。

表2 不同节段骨性标志点和椎动脉的位置关系/%

3 讨论

椎动脉在颈神经前表面和钩状突外侧壁走行[8],在减压椎间孔区颈神经出口处(椎弓根峡部外侧缘)时,若切除过多的钩状突将增加椎动脉损伤的风险,因此,熟悉骨-血管解剖关系的基础知识可以提高颈椎前路手术中椎动脉的安全性[9]。本研究通过三维重建技术明确OSE镜下椎动脉位置,描述ACDF手术的安全区域,避免减压颈神经至椎间孔区出口处(椎弓根峡部外侧缘)的过程中损伤椎动脉。

颈神经受压的主要区域位于椎弓根区(椎间孔区),实现颈神经的完全减压则需减压至椎弓根峡部(椎弓根最细处)外侧缘(椎间孔区出口处)[9-12]。术中以L作为镜下重要标志点,在C3/4～C5/6,L均在椎弓根峡部外侧缘之后。在C6/7,L大多数(占71.9%)在椎弓根峡部外侧缘之后。因此,减压至椎间孔区颈神经出口处,在C3/4～C5/6,只需以L分别向前磨除钩状突后部(2.52±0.76)、(3.32±0.79)、(4.06±1.07)mm。在C6/7则需向前或向后(1.23±0.75)mm磨除钩状突后部及其骨赘至椎弓根峡部外侧缘,即可实现颈神经的完全减压。为避免在切除钩状突减压颈神经过程中损伤椎动脉,定位椎动脉位置至关重要[13-14]。本研究发现,在C3/4～C6/7,L均在椎动脉后壁之后、椎动脉内侧壁之内,自L向前(2.74±0.60)mm～(5.34±1.19)mm至椎动脉后壁,向外(13.02±0.77)mm～(16.03±0.98)mm至椎动脉内侧壁。另外,对颈神经减压需向外磨透钩状突,椎动脉内侧壁至钩状突外侧壁(P)为(0.99±0.42)mm～(1.29±0.41)mm,镜下可见纤维韧带复合体包绕椎动脉,建议术者完整保留该结构,降低椎动脉损伤的风险。

本研究发现,椎动脉在椎弓根峡部外侧缘附近走行,对颈神经减压至椎间孔区出口处时要谨慎小心。除C3/4,椎弓根峡部外侧缘大多数(占75%)在椎动脉后壁之后(0.44±0.16)mm,其余节段均在椎动脉后壁之后(0.71±0.35)mm～(4.52±1.03)mm。另一方面,在C3/4～C6/7,随着节段降低,椎弓根峡部外侧缘在椎动脉内侧壁之内的占比逐渐增加。这表明,手术风险逐渐降低,减压椎间孔区至颈神经出口处时,在椎弓根峡部外侧缘向外或向内(0.51±0.21)mm～(0.76±0.41)mm探查椎动脉内侧壁,在减压过程中,用磨钻磨削钩状突时切勿用力顶压致椎动脉损伤。

综上所述,本研究通过头颈联合CT血管造影后重建三维模型的方法,准确定位椎动脉,为OSE镜下颈神经减压、避免椎动脉损伤提供了理论依据。