18F-FDG PET/CT代谢参数联合Ki-67指数鉴别胃肠胰G3级神经内分泌瘤与神经内分泌癌

王 冉,孙 珂,刘小婷,蔺旭阳,韩星敏

(郑州大学第一附属医院核医学科 河南省分子影像医学重点实验室,河南 郑州 450052)

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)为源于神经内分泌细胞的罕见肿瘤。2019年WHO[1]胃肠胰(gastroenteropancreatic, GEP)-NEN分类标准将分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine cancer, NEC)G3中的分化较好者单独列为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)G3,即NEC与NET G3均为独立病理类型,二者治疗方式存在明显差异[2],且后者预后明显优于前者[3-4];病理学所见细胞分化程度为其主要鉴别点[5]。18F-FDG PET/CT对诊断GEP-NEN、判断分期、选择治疗方式及评估预后等具有较高价值[6-8]。本研究观察18F-FDG PET/CT代谢参数联合Ki-67指数鉴别GEP-NET G3与GEP-NEC的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月—2023年4月41例接受18F-FDG PET/CT检查的GEP-NEN患者,男30例、女11例,年龄46～80岁、平均(62.1±9.2)岁。根据WHO 2019分级标准将患者分为NET G3组(n=19)和NEC组(n=22):NET G3组男12例、女7例,年龄46～76岁,平均(60.9±9.1)岁,肿瘤位于胃肠9例、胰腺10例,检查前7例曾接受相关治疗;NEC组男18例、女4例,年龄48～80岁、平均(63.1±9.3)岁,肿瘤位于胃肠17例、胰腺5例,检查前2例曾接受相关治疗。纳入标准:①病理诊断为G3级NET或NEC;②PET/CT与病理检查间隔<1个月,且期间未接受任何抗肿瘤治疗。排除标准:①资料不完整;②伴其他活动性恶性肿瘤。

1.2 仪器与方法 采用住友集团HM-20医用回旋加速器和Siemens Biograph Truepoint 64 PET/CT扫描仪。检查前嘱患者禁食6 h以上,控制其空腹血糖≤11.10 mmol/L。经静脉注射18F-FDG(放射化学纯度≥98%)3.70～5.55 MBq/kg体质量后,嘱患者安静休息60 min,之后排空膀胱并平卧于检查床,接受自颅顶至股骨中上段的PET/CT扫描。先行CT扫描,头部参数为管电压120 kV、管电流380 mA、层厚3 mm,体部参数为管电压120 kV、自动调整管电流、0.8 s/rot。之后行PET 3D扫描,头部每个床位3 min,体部每个床位2.5 min。扫描结束后采用Siemens Syngo TrueD软件进行图像融合及重建。

1.3 图像分析 将图像传至Siemens Syngo.via工作站,由2名核医学科医师独立阅片,采用MM Oncology VOI Isocontour软件手动于计划肿瘤活检范围、肝实质及纵隔血池[9-10]勾画感兴趣体积(volume of interest, VOI),肝实质VOI为约3 cm球体,纵隔血池VOI为降主动脉内高约10 cm的圆柱体(图1);之后软件自动计算VOI最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)、峰值标准摄取值(peak standard uptake value, SUVpeak)及标准摄取比值(standard uptake ratio, SUR),SUR包括肿瘤-肝脏比值(tumor SUVmaxto liver SUVmean, TLR)和肿瘤-血池比值(tumor SUVmaxto blood SUVmean, TBR)。

图1 患者男,58岁,胃NEC 冠状位CT图像(A)和PET/CT融合图像(B)示纵隔血池VOI(绿圈)

1.4 免疫组织化学检查 PET/CT检查前/后1个月,

10例通过根治性肿瘤切除术,14例针对原发肿瘤、17例针对转移癌进行穿刺活检获取病理标本,以免疫组织化学法评估肿瘤Ki-67指数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0及Graphpad Prism 8.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布计量资料,组间行两独立样本t检验;以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者,采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。以频数或百分比表示计数资料,组间行χ2检验。通过多因素logistic回归分析构建PET/CT参数与Ki-67联合鉴别诊断模型;绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,以DeLong检验比较其曲线下面积(area under the curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及病理资料 组间肿瘤原发部位、Ki-67指数及肝转移差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 NET G3与NEC临床及病理特征比较

2.218F-FDG PET/CT代谢参数 NET G3组肿瘤SUVmax、肿瘤SUVpeak、TLR及TBR均明显低于NEC组(P均<0.05)。见图2、3。

图3 患者男,56岁,十二指肠NEC PET/CT融合图示十二指肠降部异常摄取FDG灶(箭),SUVmax=15.67,SUVpeak=11.36,TLR=7.46,TBR=12.64 A.轴位; B.矢状位; C.冠状位

2.3 ROC曲线 Ki-67、肿瘤SUVmax、肿瘤SUVpeak、TLR和TBR鉴别诊断NET G3与NEC的AUC分别为0.949、0.699、0.706、0.718和0.691;截断值分别取65%、8.45、6.52、3.24和6.05时,其敏感度分别为81.82%(18/22)、95.45%(21/22)、95.45%(21/22)、95.45%(21/22)和90.91%(20/22),特异度分别为100.00%(19/19)、47.37%(9/19)、52.63%(10/19)、47.37%(9/19)和57.89%(11/19),准确率分别为90.24%(37/41)、73.17%(30/41)、75.61%(31/41)、73.17%(30/41)和75.61%(31/41);以上AUC两两比较差异均无统计学意义(Z=-0.161～0.215,P均>0.05)。

通过多因素logistic回归分析构建的Ki-67+肿瘤SUVmax、Ki-67+肿瘤SUVpeak、Ki-67+TLR和Ki-67+TBR共4种预测模型鉴别NET G3与NEC的AUC分别为0.952、0.952、0.957和0.955,两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 PET代谢参数联合Ki-67指数鉴别NET G3与NEC的效能

3 讨论

NET G3与NEC在治疗方式及预后方面均存在明显差异,鉴别诊断至关重要。我国G3级NEN诊疗指南[5]指出,应完善18F-FDG PET/CT检查,以全面评估肿瘤全身负荷及初步判断预后。本研究回顾性分析41例GEP-NEN的临床、病理及影像学资料,发现Ki-67指数联合PET/CT代谢参数对鉴别NET G3与NEC具有较高价值。

18F-FDG PET/CT代谢参数SUVmax可用于预测NEN WHO分级。本研究结果显示,以肿瘤SUVmax8.45为鉴别诊断NET G3与NEC的截断值,其敏感度和特异度分别为95.45%和47.37%,即SUVmax对于鉴别诊断NET G3与NEC有一定价值。有学者[11]提出以SUVpeak替代SUVmax用于诊断肿瘤。相比仅代表肿瘤组织最大活性代谢水平的SUVmax,SUVpeak包含1 cm3体素,其像素量较大,可降低图像噪声对SUV的影响。本研究中,肿瘤SUVpeak对于鉴别诊断NET G3与NEC具有一定价值,但并不明显优于SUVmax,可能与样本量较小有关。

SUR可降低SUV变异性对于结果的影响,且可重复性较高。既往研究[9,10,12]发现,相比SUV,肿瘤SUV/非瘤组织SUV的SUR对于预测肿瘤复发、转移及评估预后等均具有更高价值。本研究结果显示,TLR及TBR鉴别诊断NET G3与NEC的AUC分别为0.718及0.691,均与SUV无明显差异,有待后续进一步观察。

在2019 WHO分类[1]中,NET G3和NEC的Ki-67指数均大于20%。最近研究[13]表明,可将55%作为Ki-67指数的截断值而区分NET G3与NEC。本研究2例NET G3患者Ki-67指数>55%、其余均≤55%,2例NEC患者Ki-67指数≤55%、其余均>55%,与上述研究结果不一致,提示Ki-67并不能作为单一鉴别诊断指标;但本研究多数病例系经由穿刺活检获取肿瘤Ki-67指数,可能存在误差。本研究结果显示,PET不同代谢参数鉴别诊断NET G3与NEC的效能尚可,联合Ki-67指数可提高其诊断效能。

本研究的主要局限性:①为单中心回顾性研究,样本量小,且未进行外部验证;②部分病例检查前曾接受相关治疗,可能对结果产生影响;③对于肝脏摄取参数有待进一步分析。

综上所述,18F-FDG PET/CT代谢参数联合Ki-67指数鉴别诊断NET G3与NEC具有较高价值。