反复促通疗法对痉挛型偏瘫脑瘫儿童步行功能的影响

李晓松,张琦,刘建军,岳青,胡晓诗,梁艳华,冯啊美,王一丁,张燕庆

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫,是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。痉挛型偏瘫脑瘫(spastic hemiplegic cerebral palsy,SHCP)儿童是CP儿童中常见分型[2],其运动皮层和皮质脊髓束受损,一侧大脑感觉运动投射纤维结构完整性的改变[3],使对侧肢体肌张力增高,致使运动和感觉功能障碍,造成步行功能障碍,步行速度降低同时姿势异常[4],限制了他们的社会活动参与能力,使其回归家庭及学校存在一定困难。

反复促通疗法(repetitive facilitative exercise,RFE)是一种将反复运动和神经促通相结合的运动治疗方法[5],在成人脑卒中的康复治疗中对其上下肢功能取得了显著的效果[6-10]。反复运动训练是可以促进儿童大脑皮质重组,并使其学会正确的运动模式[11]。RFE采用的反复运动模式应该能更好地改善SHCP儿童的运动功能。本研究探讨RFE训练对SHCP儿童步行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年10月～2023年3月,选取北京博爱医院儿童物理疗法科进行康复训练的SHCP儿童40例,诊断符合《中国脑性瘫痪康复指南》2015版痉挛型偏瘫脑瘫标准。纳入标准:年龄3～12岁;认知能力正常,可配合指令训练;粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system, GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级;儿童能独立行走10 m以上;监护人及儿童对试验方法知情同意,配合治疗同时治疗期满4周。排除标准:严重的心肺疾病及脏器疾病、严重癫痫、精神疾病、并发智力障碍等不能配合完成试验;哭闹严重无法配合训练或无法按规定接受治疗;其他影响步行功能的神经肌肉和骨关节疾病等因素。本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2020-034-2)。采用随机数字表法将SHCP儿童随机分为对照组和观察组各20例,2组一般资料比较无统计学差异。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组接受常规康复训练,观察组接受RFE训练。①常规康复训练:包括被动活动训练、牵伸训练、肌肉力量训练、患侧下肢负重能力训练、立位平衡能力训练、步行功能训练等[12],每个训练动作不规定训练次数,每天训练60min,5d/周,共治疗4周。②RFE训练:主要采取下肢促通手法为主[13],包括髋关节屈曲外展外旋-伸展外展外旋促通训练、髋关节屈曲内收外旋-伸展外展外旋促通训练、膝关节屈曲伸展促通训练、踝关节背屈促通训练、立位重心转移促通训练及步行促通训练。训练原则:在髋、膝、踝关节促通训练时,SHCP儿童取仰卧位,在促通动作开始前,治疗师一手给予快速牵张反射,激活目标肌群神经通路兴奋性;治疗师另一手迅速在目标肌群肌腹处给予叩击或擦刷促通手法,同时配合治疗师语言指令“屈/伸”,让SHCP儿童主动完成目标动作。立位重心转移促通训练时,提倡“健侧立脚”的立位模式,优先训练健侧下肢平衡负重能力,逐渐引导儿童将重心转移到双侧负重,再根据儿童患侧下肢负重能力,逐渐引导其将重心转移到患侧。步行促通训练时,治疗师一手食指中指指腹放于SHCP儿童非患侧臀中肌肌腹处,另一手食指中指指腹放于其患侧髂腰肌肌腹处,拇指指腹放于患侧臀大肌处;在其步行中需要以上肌肉收缩时,及时给予促通刺激。在SHCP儿童能够主动完成动作或训练中有进步时,治疗师给予明确的鼓励性语言,以此提高其主动性与积极性。所有SHCP儿童均进行步行促通训练。每个动作50次/组,5min内完成。每次训练2组,每组间休息1min。每天训练60min,5d/周,共治疗4周。

1.3 评定标准 训练前及训练4周后,由2名对分组不知情的治疗师进行如下评定。①步行速度:10m步行测试(10-meter walk test,10MWT):SHCP儿童在10m长的步道上分别以习惯速度和最快速度完成3次测试,取其平均值,分别计算自选步行速度(self-selected walking speed, SWS)和最大步行速度(maximum walking speed, MWS)[14],速度越快越好。②步态周期中患侧髋、膝、踝关节角度:采用三维步态分析系统对SHCP儿童进行步态周期矢状面下髋、膝、踝关节角度进行分析[15]。按操作要求将7个传感器分别固定在髂后上棘连线与身体后正中线连线交点、双下肢大腿中段外侧、双小腿中段外侧和双足背处。在SHCP儿童在无干扰下沿直线以习惯速度步行时,将步态数据同步传输至步态分析软件中进行分析。选取5个步态周期中患侧下肢处于支撑中期和摆动中期时患侧髋、膝关节屈曲角度和踝关节背屈角度以及患侧下肢处于足跟着地期时患侧踝关节背屈角度,取其平均值。

2 结果

2.1 步行速度 训练前2组SWS和MWS比较无显著性差异;训练后2组SWS和MWS均较治疗前显著增加(P<0.01),且观察组显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组训练前后SWS和MWS比较

2.2 步态周期中患侧髋、膝、踝关节角度 训练前2组患侧髋、膝、踝关节角度均无显著性差异。训练后患侧下肢处于支撑中期时与训练前比较,2组患侧髋关节屈曲角度明显降低(P<0.05),患侧膝关节屈曲角度明显增加(P<0.05),患侧踝关节背屈角度明显增加(P<0.05),且观察组各项改善程度均优于对照组(P<0.05),见表3。训练后患侧下肢处于摆动中期时与训练前比较,2组患侧髋、膝关节屈曲角度明显增加(P<0.05),且观察组改善程度均优于对照组(P<0.05);训练后患侧下肢处于摆动中期时观察组患侧踝关节背屈角度较训练前及对照组明显增加(均P<0.05),而对照组患侧踝关节背屈角度训练前后无显著性差异,见表4。训练后患侧下肢处于足跟着地期时,2组患侧踝关节背屈角度治疗前后组间及组内比较均无显著性差异。见表5。

表3 2组训练前后患侧下肢支撑中期髋、膝关节屈曲及踝关节背屈角度比较

表4 2组训练前后患侧下肢摆动中期髋、膝关节屈曲及踝关节背屈角度比较

表5 2组训练前后患侧下肢足跟着地期踝关节背屈角度比较

3 讨论

SHCP儿童是最常见的脑瘫分型,由于其身体功能和结构的障碍,造成了其步行速度减慢,步行姿势异常,是影响他们日常生活自理能力的主要原因[16],同时也是造成他们活动障碍和参与受限的主要因素。RFE疗法通过利用姿势反射、牵张反射及皮肤肌肉反射等方法提高运动中所需要的目标肌肉的神经通路兴奋水平[17],同时改善侧支循环,促进神经再生,并强化神经通路的重建[18],提高主动运动能力,在成人脑卒中患者上下肢运动功能改善中均有明显疗效[5-10]。本研究显示,SHCP儿童经过RFE训练后,SWS和MWS均比常规训练组明显改善,与姜增明等[19]研究结果一致。RFE疗法中步行促通的手法,是通过反复强化其“健侧立脚”的运动模式[20],提高其步行中的稳定性及平衡能力;同时在合适的时机对步行中需要收缩的肌肉进行促通,从而提高其步行速度。

SHCP儿童步行姿势异常主要体现在其步行周期中支撑期和摆动期动作完成不充分,患侧下肢关节活动范围减少。其患侧下肢处于支撑中期时,由于患侧髋关节伸展不充分以及内收肌群、小腿三头肌肌张力增高[21],常见患侧髋关节处于屈曲状态,膝关节处于过伸展状态[22],踝关节处于跖屈状态[23]。与痉挛型双瘫儿童常见的蹲伏步态不同。本研究显示,SHCP儿童在患侧下肢处于支撑中期时,患侧髋、膝关节屈曲角度及踝关节背屈角度经过RFE训练后均比常规康复训练组改善,与Kawahira等[24]研究结果相似。在RFE促通手法中,髋关节伸展外展外旋的促通手法有助于强化患侧臀大肌及臀中肌肌力,使患侧下肢支撑期能够更好地完成髋关节伸展、外展;膝关节屈曲伸展促通手法有助于提高腘绳肌和股四头肌肌力,能帮助患侧下肢支撑期时更好地控制膝关节位置,抑制膝关节过伸展出现[25];踝关节背屈促通手法有助于强化胫前肌和趾长伸肌肌力,帮助其在患侧下肢支撑期减少踝关节跖屈角度[26]。

SHCP儿童在患侧下肢处于摆动期时,常见患侧髋、膝关节屈曲不充分及踝关节背屈不足,足廓清能力差[27]。本研究显示,SHCP儿童在患侧下肢处于摆动中期时,患侧髋关节屈曲角度、膝关节屈曲角度经过RFE训练后均较常规训练组改善,而患侧踝关节背屈角度只在观察组有统计学差异,对照组无统计学差异,观察组改善优于对照组,与纵亚等[28]研究结果相似。在RFE促通手法中,髋关节屈曲外展外旋及髋关节屈曲内收外旋促通手法有助于提高髂腰肌肌力,能够帮助患侧下肢摆动期时完成髋关节屈曲动作[29];膝关节屈曲促通手法帮助患侧下肢摆动期时完成膝关节屈曲动作;踝背屈促通手法针对背屈能力差的儿童会利用下肢屈肌共同运动模式[13],在髋、膝关节屈曲的同时,促通SHCP儿童患侧踝背屈的能力,并逐渐促通其踝背屈分离动作的出现,改善足廓清能力,进而改善其步行功能。而常规训练组可能是由于训练强度低于观察组,且SHCP儿童主动踝背屈能力未得到充分的引导,故常规训练组在患侧下肢处于摆动中期时踝关节背屈角度在训练前后无显著性差异。本研究显示,2组训练后在SHCP儿童患侧下肢处于足跟着地期时患侧踝关节背屈角度虽均有轻微幅度改善,但却均无统计学差异。刘璐[30]对痉挛型脑瘫儿童进行12周的常规康复训练后发现足跟着地期时踝关节背屈角度无统计学差异,与本研究结果一致,观察组进行12周干预训练后踝关节活动范围出现统计学差异。对于SHCP儿童在患侧髋、膝关节处于伸展位时,踝关节背屈分离动作引出困难,故考虑可能4周训练时间太短,训练强度不足。

综上所述,RFE疗法能够提高SHCP儿童步行速度,改善步行姿势,对SHCP儿童康复训练提供更好的训练手法,同时相比于传统康复训练,RFE疗法简单易学,易于复制和传播[31],有利于家庭康复训练,还可以针对SHCP儿童步行中的问题点进行精准的康复训练。

本研究有一定局限。本研究样本量少;研究对象仅为SHCP儿童,其本身步态具有不对称性[32];干预时间短。未来希望能够进行大样本量、多机构合作研究,增加其余不同类型的CP儿童受试者,采用更长的干预时间,从而更全面地研究RFE疗法对CP儿童步行功能的影响。